Рацион питания ребенка первого года жизни. Питание ребенка в первый год жизни

РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА

Н.В. ДМИТРИЕВА Т.Г. ТКАЧЕНКО

Питание детей первого года жизни (здоровых и с функциональными нарушениями) Методические рекомендации

Рязань, 2001

Введение

Питание оказывает основное, определяющее влияние на жиз­недеятельность организма, физическое, нервно-психическое развитие, состояние здоровья, познавательные способности восприятия.

Велико значение рационального питания детей первого года жизни, для поддержания процессов интенсивного роста, совер­шенствования всех систем жизнеобеспечения, развития интел­лекта.

Признавая важность рационального вскармливания детей, нельзя забывать о диететике беременной и кормящей женщины, главных поставщиках всех питательных веществ, необходимых для формирования здоровья плода и ребенка.

Сбалансированное питание является главным противодействи­ем и защитой против инфекционных, алиментарно-зависимых, онкологических и эндокринных заболеваний.

Наиболее трудным представляется вскармливание детей с атопическим диатезом. В связи с этим в издаваемых реко­мендациях по питанию представлены меню по вскармливанию здорового ребенка и с атопическим диатезом, угрожаемым по развитию пищевой аллергии.

Значение основных пищевых веществ в питании ребенка

Для обеспечения рационального питания ребенка в его раци­он должны входить все основные питательные вещества: белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества, вода в необхо­димом количестве и правильном соотношении.

Темпы роста ребенка, а следовательно и потребность в пита­тельных веществах, для обеспечения нормального развития в ран­нем возрасте выше, чем в любой другой период жизни. В то же время в этом возрасте почки, печень, кишечник еще незрелы и их способность выделять избыток питательных веществ ограничена. Следовательно, разница между потребностями рас­тущего организма и максимальной переносимостью пищи неве­лика, что требует от питания сбалансированности.

Белки являются основными структурными элементами всех клеток и тканей организма. Энергетическая ценность белка рав­на 4 ккал/г. Их нельзя заменить другими компонентами пищи, так как они содержат незаменимые аминокислоты. Наибольшей биологической ценностью обладают белки животного происхожде­ния.

Избыток белка приводит к перегрузке выделительных орга­нов, почек, что может проявиться интоксикацией, накоплением мочевины в крови, развитием уремии, субфебрилитетом, дисфун­кцией кишечника. Аллергия к белкам молока приводит к аллер­гическому дерматиту и дисфункциям ЖКГ-«кишечным коли­кам».

Потребность в белке для доношенных новорожденных состав­ляет 1,8-2 г/кг/сутки. После срочных родов молоко, содержа­щее 1,9 г белка в 100 мл, покрывает потребность ребенка в белке при нормальном объеме питания.

Для недоношенных потребность в белке выше - 3,5-4 г/ кг/сутки. Но поскольку после преждевременных родов молоко в первые две недели содержит лишь 1,7 г белка в 100 мл, то для обеспечения роста требуется дополнительное питание при огра­ниченном объеме.

В грудном периоде потребность белка составляет при:

Грудном вскармливании - 2,0-2,5 г/кг/сутки;

Смешанном - 3,0 г/кг/сутки при использовании адапти­рованных смесей, 3,5 г/кг/сутки при приеме неадаптированной смеси;

Искусственном вскармливании - 3,5 г/кг/сутки-4 г/кг /сутки.

После введения прикорма потребность в белке составляет при естественном и смешанном вскармливании 3-3,5 г/кг/сут­ки, искусственном - 3,5-4 г/кг/сутки.

Углеводы являются основным легкоусвояемым источником энергии и в их присутствии улучшается использование белков и жиров пищи. Энергетическая ценность углеводов 3,75 ккал/г. Основным углеводом молока является молочный сахар (лакто­за).

Недостаток углеводов приводит к скрытой белковой недо­статочности и нарушению развития ребенка.

Избыток углеводов в рационе ведет к гиповитаминозу b|, повышению образования жира, метеоризму.

В 10-20% случаев возможна мальабсорбция лактозы, спро­воцированная перенесенной кишечной инфекцией, гипотрофией, реже первичная.

Потребность в углеводах в течение 1-го года жизни 12-14 г/сутки, независимо от вида вскармливания и типа смеси.

Жиры входят в состав клеток организма, обеспечивают нор­мальное состояние клеточных мембран, иммунитета, выполняют роль запасного питательного, защитного и теплоизоляционного материала. Являются источником жирорастворимых витаминов и незаменимых полиненасыщенных жирных кислот. Энергети­ческая ценность жира 9 ккал/г.

Недостаток жира приводит к нарушению всех видов обмена, роста и развития ребенка, иммунитета.

Избыток жира снижает секреторную деятельность ЖКТ, спо­собствует повышенному выделению солей кальция, магния, отло­жению жира в организме.

Возможна мальабсорбция жира и жирорастворимых витаминов у недоношенных детей с низкой продукцией желчи и липазной ак­тивности при муковисцидозе, синдроме короткой толстой кишки.

Потребность в жире у детей до введения прикорма - 6,5-6, с 5 до 9 месяцев - 6-5,5, от 9 до 12 месяцев - 5,5-5 г/кг/ сутки, независимо от вида вскармливания.

Витамины - незаменимые пищевые вещества в процессах регуляции обменных процессов, развитии детей и их иммуни­тета. Основным источником витаминов являются пищевые про­дукты, и только витамины группы К, группы В могут образо­вываться в организме микрофлорой кишечника, витамин D - в коже под воздействием УФО.

Недостаток витаминов вызывает снижение противоинфек-ционной защиты, дистрофические изменения в органах, нарушение роста и развития детей, в том числе формирование аномалий развития в антенатальном периоде.

Избыток витамина D приводит к полисистемным изменениям, в том числе и нарушению функции почек, ЦНС, сердечно­сосудистой и эндокринной систем, гипервитаминоз С может спро­воцировать раннее половое созревание, глюкозурию, развитие сахарного диабета у детей с наследственной предраспо­ложенностью, микроангиопатию, образование мочевых камней, нарушение поведения, крапивницу, ангионевротический отек, раз­дражение слизистой ЖКТ. Высокие дозы фолиевой кислоты могут привести к нарушению функции канальцев почек.

Минералы участвуют во всех процессах обмена веществ, так как являются составной частью ферментов, секретов, гормонов. Начиная с 30-й недели гестации и на протяжении всего периода грудного детства основным минералом человеческого организма является кальций - 37,6%, за ним следует фосфор - 23,8%. Хлориды, натрий и калий в совокупности соответствуют уровню кальция, а магний является самой малой частью пула минералов. Метаболизм кальция, фосфора, витамина Д тесно взаимосвязан, что обеспечивает адекватное усвоение кальция, приводящее к нормальному росту костей. Для доношенных детей рекомендуется кальций 60 мг/кг/сутки, что покрывается грудным моло­ком. Для быстрорастущего недоношенного ребенка нужно 160-200 мг/кг/сутки. Однако за счет грудного молока покрывается 45 мг/кг/сутки, поэтому им необходима дотация кальция.

Потребление кальция может колебаться от 100 до 200 мг/ сутки в течение первого года жизни. Рекомендуемый ежеднев­ный прием составляет 400 мг/сутки с рождения ребенка до 6 месяцев и 800 мг/сутки с 6 до 12 месяцев. Как правило, по­требное количество кальция удовлетворяется привычным пи­танием. Главным источником кальция являются молочные про­дукты. При выборе питательной смеси для вскармливания ре­бенка первого года жизни необходимо оценить уровень кальция в 100 мл и рассчитать питание без ущерба для малыша. Для примера можно учесть, что 150 мг кальция = 125 мл молока = 1 йогурту = 100 г творога = 30 г сыра.

Железо играет важнейшую роль в развитии ребенка, при его недостатке происходит отставание в умственном и психо­моторном развитии. Грудное вскармливание лучше обеспечива­ет железом, чем неадаптированные смеси. Дефицит железа вы­является в период с 4-го по 12-й месяцы.

Избыток железа приводит к гемосидерозу.

Грудное вскармливание проводится «по требованию ребенка », то есть ребенок сам определяет количество и продолжительность кормлений, в зависимости от индивидуальной потребности и без ограничения со стороны матери, однако следует помнить, что плач ребенка не всегда означает голод. На первом месяце жизни ребенок может прикладываться к груди матери до 10-12 раз, включая ночное кормление, что способствует лучшему становлению лактации, большей продолжительности грудного вскармливания, предупреждает развитие гипогалактии и лактостаза у матери. Однако начиная с 2-3 месяцев, большинство детей устанавливает определенный режим кормления: обычно – с интервалом в 2,5-3,5 часа.

Продолжительность кормления составляет в среднем 15-30 минут, однако это зависит от общего состояния ребенка и особенностей строения молочной железы у матери. Обычно за первые 5-7 минут ребенок высасывает около 80% молока. Если продолжительность кормления превышает или меньше, чем 30 минут, необходимо выяснить причину, так как это может свидетельствовать о различных нарушениях процесса вскармливания (недостаточная лактация, заболевание ребенка и т.п.).

Сцеживание молока . Правильно организованное вскармливание и нормальная лактация, как правило, не требует сцеживания грудного молока. Однако первые дни после рождения молоко, которое остается в груди после кормления ребенка желательно сцедить, чтобы стимулировать лактогенез. Сцеженное молоко может храниться при температуре +18-20 0 С не более 12 часов: при t + 4-5 0 С до 48 часов, при минус 18-20 0 С до 4 месяцев.

Примерный режим кормления ребенка при грудном вскармливании:

До 2-3 мес. – по требованию или через 3 часа;

С 3 до 5-5,5 – 6 раз через 3,5 часа;

С 5-5,5 мес. до 1 года – 5 раз через 4 часа.

С введением первого прикорма ребенок обычно получает пятиразовое кормление, однако для сохранения лактации рекомендуется прикладывание к груди после прикорма.

Данный режим является ориентированным и должен учитывать особенности роста и развития ребенка. При снижении лактации необходимо более частое прикладывание к груди, особенно ночью.

В определенные возрастные периоды ребенок может требовать больше грудного молока (в 3 недели, 6 недель, 3 месяца) и более частого прикладывания к груди, что обусловлено его интенсивным ростом.

Достоверными признаками недостатка грудного молока являются: прибавка в массе менее 500 г за месяц; мочеотделение ребенка меньше 6 раз в день, при этом моча ребенка становится концентрированной и приобретает резковатый запах .

Понятие о прикорме

В возрасте 6 месяцев для дальнейшего физиологического развития ребенка возникает необходимость в расширении рациона питания и введении в него дополнительных продуктов, так как, начиная с этого возраста, грудное молоко уже не может удовлетворить потребность ребенка в калориях, микронутриентах (прежде всего в железе) для обеспечения его нормального развития.

Прикорм – это продукты питания, которые вводятся в дополнение к грудному молоку или молочной смеси (при искусственном вскармливании) ребенку первого года жизни .

Необходимо, чтобы к введению прикорма ребенок был физиологически готов. Признаками готовности являются следующие признаки: ребенок держит голову, сидит почти без поддержки (в стульчике для кормления); проявляет интерес к продуктам, которые употребляют другие члены семьи; открывает рот, когда подносят ложку с едой и отворачивается от нее, когда не голоден; не выталкивает пищу изо рта, а глотает ее.

Правила введения прикорма. Продукты прикорма должны соответствовать возрасту ребенка и постепенно меняться по консистенции, вкусу, запаху и внешнему виду, при этом грудное вскармливание необходимо продолжить. Прикорм следует давать, когда ребенок активен и голоден, лучше – во время завтрака или обеда, вместе с другими членами семьи. Прикорм дается с ложки, после непродолжительного кормления грудью или небольшого количества молочной смеси в случае искусственного вскармливания.

Во время кормления ребенок должен находиться в вертикальном положении, в специальном детском стульчике или удобной позе на руках у матери. Начинать давать прикорм следует, положив небольшое количество пищи на кончик чайной ложки. Ложку держать так, чтобы ребенок ее видел, затем следует коснуться ложкой губ ребенка, чтобы ребенок открыл рот, положить ложку с едой на середину языка, тогда ребенок легко ее проглотит.

Каждый продукт прикорма вводится, начиная с 1 чайной ложки и увеличивается постепенно в течение 5-7 дней до полного объема. Каждый раз, после прикорма целесообразно прикладывать его к груди. Это поможет сохранить лактацию, а ребенок будет чувствовать себя удовлетворенным. В случае отказа ребенка от какого-либо блюда прикорма не следует кормить его насильно, а отложить его введение на 1-2 недели. Можно предложить другой продукт (другого вкуса или консистенции). Во время кормления необходимо, чтобы мать общалась с ребенком.

Каждый следующий новый продукт прикорма должен состоять из одного продукта и давался ребенку в течение не менее 5 дней, после этого можно давать смешанный прикорм из уже знакомых продуктов. Для облегчения привыкания к новым продуктам рекомендуется добавлять в продукты прикорма грудное молоко. Прикорм должен быть свежеприготовленным, иметь нежную гомогенную консистенцию, температура его должна составлять 36-37 0 С. В случае проявления признаков плохой переносимости продукта прикорма (нарушение функции системы пищеварения, аллергические реакции или др.) следует прекратить введение данного продукта прикорма и при нормализации состояния ребенка постепенно ввести другой.

Продукты и блюда прикорма вводятся постепенно, в зависимости от возраста ребенка, а их объем не должен превышать рекомендуемые нормы (табл. 22.1).

Таблица 22.1

Примерная схема введения продуктов и блюд прикорма при естественном вскармливании детей первого года жизни

Продукты и блюда прикорма	Срок введения, мес.	Объем в зависимости от возраста ребенка
6 мес	7 мес	8 мес	9 мес	10-12мес
Сок (фруктовый, ягодный, овощной) мл		30-50	50-70	50-70
Фруктовое пюре		40-50	50-70	50-70		90-100
Овощное пюре, г		50-100
Молочно-крупяная каша, г	6-7	50-100	100-150
Молочно-злаковая каша, г	7-8		100-150
Кисло-молочные продукты, мл	8-9	-	-	50-100	100-150	150-200
Сыр,г	6,5-7,5	5-25	10-30
Яичный желток, шт	7,0-7,5	-	1/8-1/4	¼-1/2	1/2	½-1
Мясное пюре,г	6,5-7,0	5-30				50-60
Рыбное пюре,г	8-10	-	-	10-20	30-50	50-60
Масло,г		½ ч.л.	½ ч.л.	1 ч.л.	1ч.л.	1 ч.л.
Сливочное масло, г	6-7	½ ч.л.	½ ч.л.	1 ч.л.	1 ч.л.	1 ч.л.
Хлеб пшеничный,г	8-9	-	-

Продукты и блюда прикорма . Первым блюдом прикорма, предлагаемым ребенку в возрасте 6 месяцев, могут быть овощные или фруктовые пюре, а также каши (предпочтение предоставлять крупам, не содержащим глютен – греча, рис, кукуруза). Частота введения этих продуктов должна быть 1-2 раза в день, с постепенным увеличением объема порции. Важно, чтобы ребенок, начиная с 6 месяцев получал продукты с повышенным содержанием железа.

Существуют определенные правила введения ребенку овощных и фруктовых блюд прикорма.

Овощи целесообразно вводить перед фруктами, поскольку некоторым детям может не понравиться вкус овощей, если они привыкнут к сладкому вкусу фруктов. Начинать следует с одного вида овощей или фруктов и – лишь после того как ребенок получил каждый из них отдельно, можно их смешивать.

Овощи, вводимые в рацион ребенка не должны быть острыми на вкус (кабачки, тыква, картофель, капуста, патиссоны). Из фруктов следует отдавать предпочтение яблокам, персикам, абрикосам, бананам.

Овощное и фруктовое пюре, как и низкобелковые блюда прикорма, дают не дольше, чем 2 недели, затем их необходимо обогатить путем добавления в них высокобелковых продуктов (нежирный творог, мясо).

В зависимости от времени года ребенок может получать как консервированные (предназначенные для детского питания) так и протертые свежие овощи и фрукты, которые перед этим следует хорошо промыть и почистить. Со временем можно давать ребенку овощи и фрукты с мягкой клетчаткой кусочками.

Начиная с 6 месяцев необходимо учить ребенка пить из чашки (рис.22.2). Не рекомендуется употребление любых видов чая (черного, зеленого, травяного) и кофе до 2-х лет. Эти напитки препятствуют всасыванию железа. После двух лет следует избегать употребления чая во время еды.

Введение прикорма . Сок целесообразно вводить ребенку тогда, когда он уже получает другие продукты прикорма. Начинают введение сока с 3-5 капель 1 раз в день, наблюдая за состоянием ребенка; постепенно доводя до необходимого объема, убедившись, что ребенок высасывает достаточно грудного молока (молочной смеси – в случае искусственного вскармливания).

С 6 месяцев в рацион ребенку вводится творог.

Введение каш предлагается в качестве прикорма в возрасте 7 месяцев. В первые 10 дней дается 5% каша, затем, в течение 2-х недель, концентрация ее постепенно доводится до 10%. Каши с несколькими крупами (ассорти) следует вводить только после того, как ребенок уже получал каши с каждой крупой отдельно. Их можно разводить грудным молоком. Для приготовления каши также можно использовать молочную смесь или разбавленное коровье молоко. Чтобы получить 200 мл разбавленного молока, необходимо вскипятить 70 мл воды, добавить 130 мл кипяченого коровьего или козьего молока, добавить сахар –1 чайную ложку без верха.

Каши допустимо смешивать с овощами или фруктами, но только после того, как ребенок попробовал каждый из этих продуктов отдельно. Кормить ребенка следует только ложкой (рис. 22.2).

Рис. 22.2. Введение прикорма ребенку

Мясо вводится в рацион ребенка в возрасте 6,5-7,0 мес. Рекомендуется телятина, курятина, индюшатина, крольчатина. Начинать надо с мелко измельченного мяса (отварного мясного фарша), постепенно переходя к его кулинарной обработке в виде фрикаделек, котлет и др. Мясо должно быть не сухое и сохранять естественную влажность, чтобы ребенок мог его легко проглотить.

Рыбные блюда (фарш, фрикадельки, котлеты) рекомендуются с 8-10 месяцев; яичный желток, который также является источником железа – с 7 месяцев.

NB! Яичный белок является аллергенным продуктом и до исполнения ребенку 1 года его давать не следует .

Цельное коровье или козье молоко следует давать ребенку не раньше 9-ти месячного возраста, а лучше - с 1 года, поскольку оно обладает выраженным аллергенным действием. Разведенное коровье молоко можно использовать для приготовления блюд прикорма.

В возрасте 1 года ребенок должен получать разнообразный прикорм из каждой группы продуктов, уметь пить из чашки.

Перед каждым приемом пищи ребенку необходимо вымыть руки.

22.5. Частично грудное (смешанное) вскармливание. Понятие о докорме .

При снижении лактации у матери прежде всего необходимо выяснить, достаточно ли ребенок высасывает молока из груди матери, то есть - провести контрольное кормление. Для этого ребенка взвешивают до и после кормления (оставляя его в той же одежде, что и до кормления). Разница в весе между вторым и первым взвешиванием и будет показателем количества молока, которое высосал ребенок в течение 1-2 суток.

Если ребенок получает грудного молока меньше, чем нужно, врач решает вопросы введения докорма ребенка искусственной смесью. При этом необходимое количество смеси рассчитывается путем определения разницы между необходимым количеством молока и объемом молока, который получает ребенок в течение дня (по результатам контрольного кормления).

Докорм лучше вводить в каждое кормление, после того как ребенок получил молоко с обеих грудей матери. Чтобы ребенок не отказался от груди, докармливать ребенка необходимо из ложечки или детской чашечки. При небольшом количестве молока у матери ребенок докармливается методом «чередования» - одно кормление прикладывается ребенка к груди, второе – получает смесь из бутылочки (ложечки, чашечки).

Для докорма используются адаптированные молочные смеси, в соответствии с возрастом ребенка. Вид смеси, ее количество и режим кормления устанавливает врач.

Правильно организованное вскармливание детей первого года жизни обеспечивает их гармоничное физическое и психическое развитие, своевременное созревание морфологических структур, устойчивость ребенка к инфекциям и является важным фактором среди профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья и снижение детской заболеваемости.

С рождением ребенка разрывается тесная гуморальная связь между матерью и плодом. Грудное вскармливание восстанавливает единство системы мать-дитя, и чем раньше после родов ребенок прикладывается к груди, тем прочнее и быстрее восстанавливается эта связь. Именно первые часы жизни новорожденного являются тем критическим периодом, когда происходит максимальное по интенсивности инфицирование окружающими микроорганизмами и вирусами.

Многочисленными исследованиями установлена положительная роль раннего прикладывания к груди в ликвидации возможных негативных последствий этого периода. Необходимость раннего прикладывания к груди отражена в международных документах (декларация ВОЗ и ЮНИСЕФ)1, а также в методическом указании «О раннем прикладывании новорожденных к груди матери».

Ранним прикладыванием к груди называется кормление новорожденного в первые 20-30 мин, но не позже 2 ч после его рождения первичным молоком - молозивом. Этот уникальный продукт, выделяющийся в первые 2-3 дня лактации, содержит все необходимые пищевые ингредиенты и факторы иммунологической защиты.

Период между рождением ребенка и первым прикладыванием к груди определяется от момента отделения последа и временем, необходимым для проведения туалета новорожденного, обработки пуповины, взвешивания и пеленания, а также объективной оценки состояния ребенка и роженицы. В соответствии с принятыми рекомендациями2, к груди матери прикладывают здоровых доношенных детей с оценкой по шкале Апгар не ниже 7 баллов.

См.: декларация и Программа ВО3/ЮНИСЕФ 1994-1995 «Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб»

2 См.: Информационное письмо по вопросам поддержания грудного вскармливания МЭ и МП РФ № 13-16/09 от 13 апреля 1994 г.

Существуют противопоказания к раннему прикладыванию к груди как со стороны матери (оперативное родоразрешение, предлежание плаценты, большая кровопотеря в родах, резус-несовместимость и др.), так и со стороны ребенка (асфиксия новорожденных, внутричерепная родовая травма, пороки развития, гемолитическая болезнь новорожденных и др.).

Раннее прикладывание к груди оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние матери, становление и продолжительность всего периода лактации.

У детей, приложенных к груди матери в течение первого часа после рождения, отмечаются меньшая физиологическая потеря массы тела, значительное снижение частоты инфекционно-воспалительных заболеваний в первый год жизни, ОРВИ, а также снижение аллергических проявлений.

Высокий уровень иммуноглобулинов класса А в молозиве обеспечивает защиту организма от бактерий энтеропатогенной группы; иммуноглобулины классов б и М создают сопротивляемость к стафилококкам и вирусам. При раннем прикладывании к груди матери у новорожденных отмечается количественное преобладание бифидофлоры над сопутствующей микрофлорой уже на 4-е сутки жизни.

Секрет молочных желез, выделяющийся на З-4-й день лактации, называется переходным молоком, которое постепенно переходит в грудное.

На 1-м году жизни различают три типа вскармливания ребенка: естественное, смешанное и искусственное.

Под естественным вскармливанием подразумевают кормление ребенка грудным молоком, постепенное введение пищевых добавок и прикорма, перевод на общий стол в конце 1-го года.

Основные принципы успешного грудного вскармливания:

а) обучение матери правильной технике грудного вскармливания; б) прикладывание ребенка к груди матери в первые 20- 30 мин после родов; в) совместное пребывание матери и ребенка в одной палате; г) осуществление свободного вскармливания - по желанию ребенка, а не в строго определенные часы; д) вскармливание до 4,5-5 месяцев Жизни только грудным молоком; е) исключение средств, имитирующих материнскую грудь (соски-пустышки).

В конце 1-й недели жизни ребенок получает грудное молоко, которое содержит в оптимальных количествах и соотношениях ингредиенты, необходимые для нормального роста и развития организма. К ним относятся белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества, ферменты, гормоны, специфические и неспецифические вещества, убивающие микроорганизмы.

Содержащиеся в материнском молоке макрофаги, иммунные антитела, лизоцим повышают сопротивляемость детей к различным заболеваниям, в том числе к желудочно-кишечным. Благодаря биологической близости строения белков грудного молока к белкам сыворотки крови часть этих белков всасывается слизистой оболочкой желудка и переходит в кровь в неизмененном состоянии. Грудное молоко включает в себя бифидогенные факторы, формирующие нормальную микрофлору кишечника. Ребенок при грудном вскармливании получает стерильное молоко оптимальной температуры, а контакт с матерью во время кормления способствует физическому и психическому развитию малыша. Грудное вскармливание значительно снижает возможность возникновения ряда острых и хронических заболеваний (диспепсия, ОРВИ), пищевой аллергии (атопический дерматит), рахита.

В 1 л грудного молока содержится от 11 до 15 г белков, 35-38 г жиров, 70-75 г углеводов. Энергетическая ценность 1 л молока составляет 2717-2930 кДж (690-700 ккал). Состав грудного молока и его количество зависят от состояния здоровья женщины, ее конституциональных особенностей, характера питания и от соблюдения режима.

Недостаточность грудного молока восполняют коровьим, на основе которого приготавливают подавляющее большинство продуктов детского питания. Коровье молоко по своему составу значительно отличается от грудного. В грудном молоке количественные соотношения между белками, жирами и углеводами близки к 1: 3: 6, тогда как в коровьем - 1: 1: 1. Такое соотношение основных пищевых ингредиентов в грудном молоке обеспечивает его лучшее переваривание и наиболее полное всасывание органических и неорганических соединений. В грудном молоке больше мелкодисперсных белков (альбуминов) и меньше трудноперевариваемого казеиногена оно створаживается более мелкими и нежными хлопьями, что увеличивает поверхность, доступную для воздействия желудочного сока, и требует меньшего напряжения ферментативных систем ребенка.

Высокое содержание ненасыщенных жирных кислот, которые обеспечивают низкую точку плавления жира, облегчает переваривание и усвоение жирового компонента грудного молока. Основным углеводом грудного молока является бета-лактоза. В отличие от альфа-лактозы коровьего молока она способствует развитию микрофлоры, оказывающей благотворное влияние на процессы пищеварения.

В грудном молоке такие важные для кроветворения элементы, как железо, медь, кобальт и др., содержатся в большем количестве, чем в коровьем. По сравнению с коровьим грудное молоко значительно богаче такими ферментами, как каталаза, липаза, амилаза, что также способствует более быстрому и лучшему его усвоению.

В первую неделю после рождения число кормлений новорожденного составляет от 8 до 20 раз в сутки, включая ночные прикладывания к груди. В этот период кормление осуществляется «по требованию», а не в строго определенные часы с ночным перерывом.

В Настоящее время доказано преимущество «свободного» вскармливания, или вскармливания «по требованию ребенка», в отличие от прошлых лет, когда было принято кормление строго по часам, с соблюдением сначала 3-, а затем 3,5-часового перерыва между кормлениями. «Свободное» вскармливание в 1,5 раза увеличивает объем лактации в первые 3 мес и ее продолжительность (И.Я. Конь).

Длительность прикладывания к груди не следует строго ограничивать, так как кормление, помимо насыщения пищей, должно удовлетворять потребность ребенка в контакте с матерью. При полном опорожнении одной молочной железы во время кормления следует предложить вторую, а следующее кормление нужно начинать с той, которой закончилось предыдущее. Во время кормления для избежания трещин ребенок должен охватывать ртом не только сосок, но и ареолу.

При организации грудного вскармливания следует учитывать суточную потребность ребенка в молоке, которая зависит от его массы тела, состояния здоровья и возрастных потребностей в основных пищевых ингредиентах и энергии (табл. 14).

Таблица 14

Количество грудного молока на одно кормление

Ориентировочно количество необходимого новорожденному грудного молока можно рассчитать по формуле Финкильштейна-Тура: количество молока за сутки равно дню жизни ребенка, умноженному на 70 или 80. Если масса тела при рождении не превышает 3200 г, то число дней умножают на 70, если более 3200 г - то на 80.

В случае если масса тела ребенка соответствует средним возрастным нормам, то суточный объем пищи составляет для ребенка в возрасте от 10 дней до 2 мес 1/5 массы тела (600-900 мл), от 2 до 4 мес - 1/6 (900- 1000 мл), старше 6 мес - 1/8 (1000-1100 мл), к концу первого года - 1/8 или 1/9 массы тела (1000- 1200 мл).

По мере развития желудочно-кишечного тракта и усиления деятельности пищеварительных желез количество пищи на один прием постепенно увеличивают, а частоту кормлений уменьшают.

Продолжительность кормления не должна превышать 20-30 мин. Если ребенок за этот срок высасывает мало молока (определяют взвешиванием его до и после кормления), то надо сцедить остаток молока и докормить ребенка с ложечки1.

Допускается использование молокоотсоса, желательно с механизмом «рычажного» типа. Для сбора самопроизвольно выделяющегося молока между кормлениями к молочной железе прикладывают «ракушку».

Если масса тела увеличивается недостаточно, ребенок становится беспокойным или, наоборот, вялым, следует обратиться к врачу, который после определения химического состава питания, количества белков, жиров и углеводов, получаемых ребенком на 1 кг массы тела, внесет соответствующие коррективы в питание.

Естественное вскармливание является наилучшим для детей грудного возраста, но уже с 4-го месяца жизни дети нуждаются в дополнительном введении в рацион питания витаминов, некоторых минеральных солей (цинк, медь, железо), органических кислот и др.

Сначала в питание вводят соки, а через 2-3 недели - фруктовые пюре, содержащие витамины А, В, С и D и микроэлементы. Кроме того, соки, фруктовые и овощные пюре, а в дальнейшем творог, каши, мясо, рыба, кисломолочные продукты дают для тренировки ферментных систем кишечника (поджелудочной железы, печени и т.д.) и моторики желудочно-кишечного тракта. Такая тренировка нужна для того, чтобы постепенно ребенка старше 1 года перевести на «взрослый» стол. Более раннее введение соков может сопровождаться их непереносимостью, аллергическими реакциями и диспепсическими нарушениями.

Соки начинают давать по каплям, чтобы не вызвать острого расстройства пищеварения, и, постепенно увеличивая их объем доводят до 30-50 мл в день (в 2-3 приема) для детей первых 6 мес и до 60- 100 мл - для детей от 6 мес до 1 года. Не рекомендуются клубничный и земляничный соки, так как они могут быть причиной проявления у детей экссудативно-катарального диатеза (атопический дерматит). Это положение относится и к сокам из манго, гуавы, папайи и др. до 9 мес не следует вводить в питание и виноградный сок, который способствует усиленному брожению пищи в кишечнике.

Приготавливают соки из свежих овощей и фруктов непосредственно перед употреблением, а также используют консервированные, которые выпускаются промышленным способом. Консервированные соки подразделяются на осветленные (без мякоти) и неосветленные (содержащие мякоть плода). Сначала детям дают осветленные соки. В них есть минеральные соли, микроэлементы, витамины, но в неосветленных соках их несколько больше. Соки следует давать после еды, так как они содержат большой процент углеводов и употребление их перед едой снижает аппетит. Первым рекомендуется давать детям яблочный сок. Он характеризуется низкой кислотностью и невысокой потенциальной аллергенностью, содержит витамин С и наиболее богат железом. Сливовый и морковный соки оказывают легкое послабляющее действие, а гранатовый, черничный и черносмородиновый - закрепляющее.

Важным источником витаминов А, D, В1 В2, РР и микроэлементов является яичный желток. Вначале, с 6-7 мес, вводят 0,25 г небольшими порциями, растирая с грудным молоком, а к 12 мес ребенок может ежедневно получать 0,5 г желтка. для наименьшей аллергизации организма и профилактики вирусных заболеваний ребенку дают желток куриного яйца, сваренного вкрутую.

Начиная с 5-6 мес в рацион включают творог, который по сравнению с молоком содержит меньше натрия и калия (они удаляются с сывороткой), но много железа, кальция.

Прикорм. для нормального развития (прибавки массы тела, роста, прорезывания зубов и т.д.) ребенку до 5 мес достаточно только грудного молока (если рацион питания матери полноценный). К 5-му мес жизни у ребенка возрастает возможность переваривать и усваивать новые виды пищи. Кроме того, в этот период детский организм начинает испытывать большую потребность в таких минеральных веществах, как соли железа, меди, кобальта, кальция, фосфора, магния, а также в других компонентах: в частности, в сложных углеводах (клетчатка), которые способствуют правильному функционированию желудочно-кишечного тракта. Грудное молоко уже не может полностью удовлетворить потребности ребенка в питательных веществах. Поэтому независимо от количества молока у матери здоровый ребенок старше 5 мес должен получать прикорм. Если своевременно не начато прикармливание ребенка, то у него могут наступить задержка в росте и развитии, нарушение обмена веществ. Более раннее (с 4 мес) введение прикорма рекомендуется при анемии, рахите, упорных срыгиваниях, позднее - при острых заболеваниях, особенно при кишечных расстройствах, а также в жаркое время года.

Первым видом прикорма может быть овощное пюре, лучше приготовленное из сочетаний разных овощей. Оно особенно полезно при рахите, атопическом дерматите, гипотрофии. для приготовления пюре используют картофель, морковь, капусту, томаты, свеклу. Картофель богат крахмалом и беден кальцием; с морковью в организм поступают каротин, соли калия; в капусте много кальция, магния, аскорбиновой кислоты; цветная капуста содержит железо, кобальт, цинк; томаты богаты каротином, аскорбиновой кислотой, солями железа, меди, кобальта, марганца; свекла содержит кобальт. В тыкве, капусте, кабачках меньше углеводов, чем в других овощах, поэтому их используют при кормлении детей с излишней массой тела.

В первый день введения прикорма до прикладывания ребенка к груди матери ему дают 5-10 г овощного пюре. Если стул ребенка остается нормальным, а общее самочувствие хорошим, на следующий день количество новой пищи увеличивают до 30-50 г. В течение первой недели постепенно одно из грудных кормлений полностью заменяют овощным пюре. В дальнейшем, через 2-3 недели, в рацион включают молочные каши из круп или крупяной муки (рисовой, гречневой, кукурузной, овсяной, манной). Не следует начинать кормление с манной и геркулесовой каш, так как эти крупы содержат глютен (растительный белок), который может вызвать у детей глютеновую энтеропатию, т. е. непереносимость белка.

С 5-5,5 мес в рацион ребенка вводят 1 -4 г сливочного масла. Если первым прикормом была каша, то в качестве второго при- корма ребенку обычно дают овощное пюре, которым в течение недели полностью заменяют еще одно кормление грудным молоком. Таким образом, ребенок к 6-6,5 мес получает два кормления в виде прикорма (овощное пюре и каша) и три кормления грудным молоком.

Для повышения секреторной активности желез пищеварительного тракта с 7 мес в рацион детей вводят суп на мясном бульоне (не более 50 мл в день) и сухарик из белого хлеба (2-З г). В 7 мес ребенок в виде второго прикорма получает обед, состоящий из супа, овощного пюре и протертого свежего яблока. С 7,5-8 мес назначают третий прикорм - кефир или цельное молоко с печеньем. В этом же возрасте начинают давать мясо (до 30 г в день):

Вначале фарш (вареное мясо, дважды провернутое), с 10 мес - фрикадельки и к концу года - паровую котлету. Полезны печень, мозги, рыба.

Кисели детям первого года жизни не рекомендуются, так как они сильно обогащают пищу углеводами, а питательная ценность их незначительна. Более целесообразно давать свежие или консервированные фрукты, ягоды, соки, богатые витаминами и минеральными солями.

Постепенно новой пищей заменяют одно за другим кормления грудью, и к 10- 11 мес жизни здорового ребенка можно отлучать от груди. В летний период грудное кормление желательно сохра-. нить до спада жары, однако кормить грудным молоком детей старше 1 года нецелесообразно.

Смешанное и искусственное вскармливание. Эти виды вскармливания назначают только при наличии существенных показаний. Основанием для перевода на смешанное или искусственное вскармливание служит недостаточное количество грудного молока у матери (гипогалактия), его полное отсутствие, а также некоторые заболевания ребенка. При недостатке грудного молока не следует воздерживаться от введения дополнительного рационального докорма. Своевременное назначение его предупреждает развитие гипотрофии и способствует нормальному росту и развитию ребенка.

Смешанным вскармливанием считается такое, при котором дети получают не только грудное молоко, но и дополнительное питание (докорм). Объем докорма вскармливанием должен составлять более 1/5 суточного рациона пищи и соответствовать недостающему количеству грудного молока. докорм следует отличать от коррекции питания при естественном вскармливании, когда недостающее количество отдельных пищевых ингредиентов компенсируется введением творога, растительного масла, сахарного сиропа и др.

При искусственном вскармливании грудное молоко или полностью отсутствует, или по объему составляет менее 1/5 суточного рациона. В настоящее время при смешанном и искусственном вскармливании используют молочные смеси, в которых с учетом особенностей пищеварения и обмена веществ ребенка изменен состав коровьего молока, являющегося основой используемых смесей.

Все молочные смеси разделяются на две группы - адаптированные и неадаптированные, а также специализированные продукты для лечебного питания. В каждую из этих групп входят сладкие и кисломолочные продукты. Предпочтение следует отдавать адаптированным молочным смесям, которые по своему составу в значительной степени приближены к грудному молоку. Адаптация коровьего молока к грудному заключается в снижении концентрации белка и некоторых солей, а также выравнивании аминокислотного, жирно-кислотного, витаминного и минерального составов. Создание таких смесей стало возможным благодаря специальной обработке молочной основы с добавлением сливок, солей железа, витаминов, бифидобактерий и других ингредиентов.

К числу сладких относятся смеси «Хайнц», «Беби», «Семилак», «Туттели», «Бона», «Пилти», «Энфамил 1», «Энфамил 2», «Нан», «Ням-ням» и ряд других, которые хорошо усваиваются даже новорожденными и могут быть рекомендованы в качестве докорма или самостоятельного кормления детей первых месяцев жизни. В этих смесях содержатся все необходимые белки, жиры, углеводы, витамины и микроэлементы. При использовании адаптированных смесей все виды прикорма назначают в те же сроки, что и при естественном вскармливании. Необходимо также учитывать наличие или отсутствии в этих смесях витамина D. Если, как, например, в молочных смесях «Туттели», «Пре-Гумана» витамин D отсутствует, то необходимо предусмотреть дополнительное введение этого препарата с целью профилактики рахита.

Кисломолочные (ацидофильные) смеси по своему составу почти не отличаются от аналогичных сладких смесей, но имеют ряд преимуществ. Они способствуют повышению секреторной деятельности желудка, развитию нормальной кишечной флоры, улучшают усвояемость белка и кальция, нормализуют перистальтику кишечника. Благодаря высокому содержанию молочной кислоты, образующейся из лактозы в процессе брожения молока, вытесняется патогенная микрофлора кишечника, которая способна вызвать заболевания желудочно-кишечного тракта у детей. Повышенное по сравнению со сладкими смесями содержание витаминов С и группы В увеличивает питательную ценность кислых смесей. Эти смеси используются при вскармливании недоношенных детей, на 1 -м году жизни, а также для профилактики желудочно-кишечных заболеваний.

К адаптированным кисломолочным смесям, выпускаемым нашей промышленностью, относятся «Биффилин» (на основе заквасок с бифидобактериями), «Малютка» (на основе закваски с ацидофильной палочкой), «Агу-1» для детей первого полугодия и «Агу-2» для детей второго полугодия жизни.

К неадаптированным смесям относятся такие, в которых белок коровьего молока не подвергается специальной обработке. Это кефир и его разведения, ацидофильное молоко, «Биолакт», «Мацони», «Нарине» и др. Однако, несмотря на все достоинства, кисломолочные продукты в значительной степени по своим количественным и качественным характеристикам уступают адаптированным молочным смесям, которые и следует использовать при вскармливании детей.

Объем докорма при смешанном вскармливании определяется с учетом количества грудного молока, которое получает ребенок. Для этого в детских учреждениях в течение 1 -2 суток ребенка взвешивают до и после каждого кормления. Недостающее количество грудного молока восполняют смесями. докорм дают или сразу после кормления грудью (наиболее благоприятно для ребенка), или в виде отдельных самостоятельных кормлений. Перевод ребенка со смешанного вскармливания на искусственное, как правило, переносится им легко, так как грудное молоко из рациона вытесняется постепенно. Если ребенка необходимо перевести с естественного на искусственное вскармливание за короткий срок, то такой переход надо осуществлять крайне осторожно, поскольку адаптация пищеварительной системы к новому виду питания требует определенного времени.

Прикорм при смешанном и искусственном вскармливании с помощью адаптированных молочных смесей вводят в те же сроки, что и при естественном вскармливании, при использовании неадаптированных смесей - на месяц раньше. Одним из условий, обеспечивающих нормальное развитие детей грудного возраста, особенно при смешанном и искусственном вскармливании, является их вскармливание по аппетиту. Это значит, что часы кормления и количество пищи в каждое кормление определяются аппетитом ребенка. Нельзя насильно давать малышу всю назначенную пищу или отказывать ему в дополнительном ее количестве. В тех случаях, когда ребенок систематически съедает меньше назначенного, врач должен внести соответствующие коррективы в его рацион.

Смеси желательно давать детям с ложки. Если для дачи жидкой пищи используют соски, то они должны иметь не одно большое, а несколько мелких отверстий, так как при этом небольшие струйки пищи, попадающие в ротовую полость, лучше обрабатываются слюной. Смеси готовят на один день и до кормления ребенка хранят в холодном темном месте. Сухие смеси приготавливают согласно инструкции, которая помещена на каждой коробке со смесями. Бутылку со смесью перед кормлением подогревают в водяной бане (температура воды +50 °С) в течение 5 мин или в электронагревателе для детского питания до температуры +37 °С.

Во время кормления ребенка держат на коленях, головку его кладут на левое, слегка приподнятое предплечье кормящего. Для предупреждения обильного срыгивания (рвоты) надо следить за тем, чтобы при получении пищи ребенок не заглатывал воздух. для этого горлышко бутылки должно быть все время заполнено смесью. После еды, продолжительность которой не должна быть меньше 8 мин, рекомендуется 2-3 мин подержать ребенка в вертикальном положении, чтобы лучше выходил воздух, попавший в желудок вместе с пищей. С первых дней жизни ребенка надо стремиться к тому, чтобы прием пищи вызывал у него приятные эмоции. Поэтому перед кормлением малышу следует показать бутылочку с пищей, ласково поговорить с ним, приучать его активно хватать губами соску, а во время сосания держать ручками бутылочку. После приема детьми пищи соски промывают проточной водой и кладут на 1 ч в раствор соды (чайная ложка питьевой соды на стакан кипяченой воды). Только после этого их перекладывают в специально предназначенную сухую посуду.

Использование концентратов и консервов в питании детей первого года жизни. Все консервированные продукты, выпускаемые для детей первого года жизни, можно условно разделить на 2 группы. К первой относятся молочные продукты, используемые при смешанном и искусственном вскармливании (адаптированные и неадаптированные молочные смеси). Вторую группу составляют консервированные продукты, которые применяются для коррекции питания или прикорма при всех видах вскармливания. Кроме молочных и крупяных консервированных продуктов, промышленностью выпускается большой ассортимент фруктовых, ягодных и овощных консервов, а также консервы из говяжьего мяса, птицы и рыбы.

Консервы для детского питания производят из высококачественного сырья. В современных условиях с учетом экологической обстановки следует использовать консервированные продукты. При их изготовлении соблюдаются строгие требования, предъявляемые как к процессу изготовления, так и к качеству готовой продукции. Некоторые консервированные продукты по своей пищевой ценности превосходят блюда, приготовленные в домашних условиях, и содержат всю необходимую информацию о энергетической ценности (калорийности) продукта, количестве в нем витаминов и микроэлементов.

К числу консервированных продуктов, которые применяются в питании ребенка первых месяцев жизни, относятся самые разнообразные фруктовые и ягодные соки, гомогенизированные пюре из сочетания различных исходных продуктов (соки осветленные, с мякотью, фруктово-овощные пюре). Эти продукты обеспечивают детский организм дополнительным количеством витаминов, органических кислот, микроэлементов, а также клетчаткой, которая активирует функцию кишечника, благоприятно влияет на его микрофлору.

Во втором полугодии жизни ребенку можно давать консервы из мяса, птицы и рыбы (пюре мясное, куриное, мясное с творогом, мясное с овощами, мясное с крупами, рыбно-овощное и т.п.). Для детей 10- 12 мес выпускаются более крупно измельченные пюреобразные продукты.

Мясные консервы готовят из говядины, телятины, так как в ней мало соединительной ткани, которая плохо усваивается детьми. При изготовлении консервов из птицы используют мясо цыплят и индюшат. В таком мясе небольшое содержание жира и оно легкоусвояемо. Рыбные консервы готовят из филе нежирных сортов рыб.

Для цитирования: Горячева О.А. Особенности питания ребенка первого года жизни // РМЖ. 2008. №25. С. 1672

Несомненно, наиболее качественный и полноценный продукт для питания новорожденного - это грудное молоко. Достаточно вспомнить слова J. Stewart Forsyth (Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, Scotland, UK): «Ребенок миллионера, которого не кормят грудью, менее здоров, чем ребенок самой бедной матери, которая кормит его только грудью».

В последние десятилетия не утихали споры о преимуществах и недостатках искусственного вскармливания, о возможном выборе для матери кормить грудью или искусственной смесью, но все-таки необходимо помнить о том, что именно грудное молоко - идеальный вид питания для грудного ребенка, несмотря на то, что технологии приготовления смесей для искусственного вскармливания самые высокие. Мировой опыт показывает, что практически 96-98% женщин могут кормить младенцев грудным молоком - самым ценным и незаменимым продуктом питания детей первых месяцев жизни, идеально приспособленным для ребенка. Грудное молоко содержит, кроме питательных веществ, много биологически активных компонентов и защитных факторов, включая ферменты, гормоны, витамины, гормоноподобные вещества, ин-терлейкины, факторы роста и дифференцировки тканей и другие, которые исключительно важны для роста и развития младенца. Уникальность грудного молока состоит в том, что оно как бы «приспосабливается» к ки-шечнику индивидуально, облегчая адаптацию всего желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обеспечивая правильное заселение его полезными микроорганизмами. Благодаря этому врачи могут корригировать нарушения микробиоценоза кишечника без применения лекарственных средств. Грудное молоко содержит уникальный состав иммунных факторов (секреторный иммуноглобулин А, лактоферрин, лизоцим). Благодаря им женское молоко обладает мощным антиинфекционным свойством. Грудное вскармливание формирует правильный прикус при охвате соска, снижает частоту стоматологических проблем в раннем детском возрасте, уменьшает частоту кариеса. Немало-важно, что вскармливание грудным молоком обеспечивает тесный эмоциональный и психологи-че-ский контакт малыша с мамой. При кормлении грудью рождаются удивительное чувство защищенности, близости и до-ве-рия, сохраняющееся на долгие годы. И, наконец, грудное молоко не надо готовить, оно стерильно и имеет необходимую температуру.
В соответствии с современными представлениями грудное вскармливание новорожденных основывается на следующих принципах:
. Прикладывание ребенка к груди матери сразу после рождения, которое, собственно, и запускает процесс лактации. При этом молоко в молочной железе вы-рабатывается под действием пролактина, а опорож-ня-ется молочная железа под влиянием окситоцина. При этом секреция пролактина и, соответственно, продукция молока усиливается при опорожнении молочной железы.
. Совместное пребывание матери и ребенка в послеродовом отделении для уменьшения контактов новорожденного с другими детьми с целью профилактики возможной инфекции. При этом имеется также прямая возможность кормления ребенка по первому требованию, что также предотвращает допаивание детей водой или глюкозой. При совместном пребывании родильница быстро приобретает необходимые навыки ухода за новорожденным под руководством медицинского персонала.
. В качестве основного и единственного продукта для кормления новорожденного должно быть использовано только грудное молоко. Недопустимо применение сосок, рожков и «пустышек», так как это приводит к ослаблению сосания новорожденным и, соответственно, к неполному опорожнению молочной железы и снижению выработки пролактина.
. Кормление новорожденного грудью по первому его требованию, без ночных интервалов. -Пре-иму-ще-ства вскармливания материнским молоком для ребенка первого года жизни очевидны.
Но в современных экологических и социальных условиях родителям и педиатрам все чаще приходится применять заменители женского молока.
Необходимость введения прикорма в рацион питания детей, находящихся как на естественном, так и на искусственном вскармливании, признается практически всеми исследователями в области детской нутрициологии, вопросы о сроках введения прикорма, последовательности введения различных видов прикорма и их ассортименте остаются предметом дискуссий.
Несмотря на несомненные достоинства материнского молока, по мере роста ребенка возникает необходимость в расширении его рациона и введении дополнительного прикорма. Продукты прикорма обозначаются за рубежом немецким термином «beikost». Под этим термином понимают все продукты детского питания, кроме женского молока и его заменителей, т.е. плодоовощные соки и всю гамму других продуктов, обозначаемых в нашей стране термином «продукты прикорма» (т.е. плодоовощные пюре, каши, мясные пюре, творог и др.) С нашей точки зрения, традиционное для России выделение плодоовощных соков, а также творога и яичного желтка в отдельную от остальных продуктов прикорма группу (так называемых пищевых добавок) явля-ется нецелесообразным, так как и соки, и творог, и пюре, и каши представляют собой пищевые продукты, отличные от материнского молока и дополняющие рацион детского питания теми или иными пищевыми веществами. В то же время мы предполагаем ввести понятие продукта прикорма и блюд прикорма, отнеся в первую группу соки, творог, желток, сливочное и растительное масло, а во вторую фруктовые и овощные пюре, каши, мясные и мясорастительные, рыбные и рыборастительные пюре, т.е. блюда, которые в итоге замещают целый прием пищи.
Необходимость расширения рациона детского питания и дополнения материнского молока (или его заменителей) продуктами и блюдами прикорма обус-ловлена следующими основными факторами:
. Целесообразностью расширения спектра пи-ще-вых веществ детского питания, в частности, за счет содержащихся в продуктах прикорма растительного белка, различных видов углеводов, жирных кислот, микроэлементов, необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка.
. Необходимостью тренировки и развития пищеварительной системы и жевательного аппарата детей и стимуляции моторной активности их кишечника.
. Необходимостью дополнительного введения в организм растущего ребенка источников энергии и ряда пищевых веществ (белка, железа, цинка и др.), поступление которых с женским молоком (или имитирующими его состав молочными смесями) на определенном этапе развития младенцев (с 4-6 месяцев) становится недостаточным, в частности, на 4 мес. лактации происходит существенное снижение содержания в женском молоке цинка и меди, в результате чего у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, может возникать относительный дефицит этих нутриентов.
Таким образом, прикорм - введение новой пищи, более калорийной и концентрированной, постепенно и последовательно заменяющей кормление грудью.
Схема введения прикорма разработана НИИ питания РАМН в зависимости от вида вскармливания (табл. 1, 2).
Когда же начинать вводить прикорм детям? Прак-ти--чески все специалисты сходятся на том, что не следует начинать введение прикорма раньше 4 месяцев, а также задерживать его до возраста старше 6 месяцев. Современные установки, касающиеся введения прикорма, основаны на изучении физиологии развития органов и систем ребенка, его подготовленности к восприятию новой пищи (табл. 3).
Основные правила введения прикорма:
. каждый ребенок может иметь индивидуальную реакцию переносимости продуктов прикорма;
. сроки введения прикорма для каждого ребенка могут колебаться в пределах 1-2 мес.;
. ребенок должен быть здоров в период введения нового прикорма. Если ребенок болеет, у него наблюдаются выраженные «кишечные колики» (до 4-х месяцев введение прикорма крайне чревато «срывом»);
. введение всех блюд прикорма производится дробно, начинать нужно с нескольких граммов продукта, поскольку любая пища является для ребенка новой;
. прикорм ребенку дают до кормления грудью, когда ребенок голоден, после чего предлагают грудь (для сохранения лактации и для получения ребенком жидкости);
. при кормлении нельзя вводить более одного вида нового прикорма;
. вначале вводят однокомпонентные блюда прикорма. После привыкания и отсутствия аллергических реакций (обычно через 1-2 недели) дают смеси из 2-х и более продуктов, так как в смешанном пюре создается оптимальное соотношение ингредиентов;
. в первые дни введения прикорма продукты должны быть достаточно жидкими, (так, каша может быть вначале 5%), постепенно продукты прикорма становятся более густыми;
. блюда следует давать подогретыми до 37-39°С;
. при естественном вскармливании сроки введения прикорма можно сместить на 2 месяца и начать вводить новые продукты после 6 месяцев.
Несмотря на существенные национальные различия в сроках введения различных видов прикорма, в последние годы во всех странах отмечена тенденция к его введению в более поздние сроки, чем рекомендовали ранее. Примечательно, что рекомендации, действовавшие в России в 60-е годы XX века, преду-сматривали достаточно позднее введение прикорма: соков с 2-3 мес., мясного пюре с 6-7 мес. и т.д. Еще более поздние сроки введения ряда продуктов в детское питание рекомендовал А.В. Мазурин и соавт.: мясной фарш - с 7-7,5 мес., желток - с 5 мес. и др. Однако в 80-е годы, в значительной степени на основании исследований В.Г. Кис-ляковской, выявившей положительное влияние раннего введения соков в детское питание, фруктового и овощного пюре на обмен кальция и магния у детей первого года жизни, были предложены значительно более ранние сроки введения прикорма: соков - с 1 мес., яичного желтка - с 3-4 мес., творога - с 4 мес., которые сохранились и в последующие годы в рекомендациях ряда других исследователей (Фатеева Е.М. с соавторами (1982 г.) - фруктовые соки с 1 мес., Студеникин М.Я., Ладодо К.С. (1981 г.) - фруктовые соки с 3-4 нед.).
В связи с указанными противоречиями были проведены анализ мировой литературы, посвященной этой проблеме, и собственные исследования, направленные на уточнение оптимальных сроков введения прикорма. Полученные данные позволили пересмотреть ряд рекомендаций по введению прикорма, действовавших ранее в нашей стране. Пересмотр коснулся в первую очередь сроков введения соков и их ассортимента. Было показано, что у детей, находящихся на естественном вскармливании, фруктовые соки не следует вводить в рацион детского питания ранее четвертого месяца жизни (т.е. с 4 месяцев). Более раннее введение соков нецелесообразно, поскольку оно не вносит сколько-нибудь значительный вклад в удовлетворение потребностей детей в витаминах и минеральных веществах, но в то же время нередко приводит к возникновению аллергических реакций и гастроэнтеральных нарушений. Что касается ассортимента соков, то был сделан вывод, что первым в питание детей можно рекомендовать яблочный сок, который характеризуется невысокой сенсибилизирующей активностью. Затем могут назначаться грушевый, сливовый, абрикосовый, персиковый соки, а на следующем этапе - черносмородиновый, вишневый и др.
Изменения коснулись также сроков введения творога и яичного желтка. В отличие от прежних рекомендаций раннего введения этих продуктов (с 2-3 мес.), мы считаем, что раннее введение творога, как дополнительного источника белка, нецелесообразно, поскольку дети, находящиеся на естественном вскармливании, получают необходимое количество белка с женским молоком. Творог следует вводить в рацион детского питания с 6-7 мес. Что касается яичного желтка, то его раннее введение нередко приводит к возникновению аллергических реакций у детей в связи с высокой сенсибилизирующей активностью данного продукта, поэтому желток целесообразно вводить в рацион детского питания с 7 мес. жизни. Хотя рекомендуемый нами срок введения в рацион детского питания мясного пюре остался неизменным - с 8 мес., этот вопрос следует признать спорным. Действительно, с одной стороны, мясо является основным источником высокоусвояемого гемового железа. В то же время в России у детей второго полугодия жизни значительно распространена железодефицитная анемия, и более раннее введения мяса может, по-видимому, служить фактором ее профилактики. С другой стороны, переваривание мяса требует значительного напряжения со стороны незрелых пищеварительных желез ребенка, а также метаболических систем печени и почек. Оценка возможного неблагоприятного влияния этой белковой нагрузки на здоровье ребенка в зависимости от степени его зрелости (и, следовательно, возраста) требует проведения дополнительных исследований. В то же время мы считаем, что относительно новый для России класс блюд прикорма - консервированные мясорастительные пюре - может вводиться в питание детей несколько раньше, с 6, а не с 7 мес., поскольку содержание мяса в них невелико (10-20% общей массы поре) и функциональная нагрузка на органы ЖКТ будет существенно меньше, чем при использовании чистого мясного пюре.
Рассмотренные данные об изменениях сроков введения ряда продуктов прикорма нашли свое отражение в «Методических рекомендациях по вскармливанию детей первого года жизни», утвержденных МЗ РФ в 1999 г.
Однако в последнее время в России развернулась дискуссия, касающаяся наиболее оптимальных сроков введения прикорма. Эта дискуссия инициирована недавно принятой резолюцией ВОЗ, которая рекомендует осуществлять исключительно грудное вскармливание, т.е. вскармливание ребенка только женским молоком без допаивания и введения в рацион детского питания любых продуктов в возрасте до 6 мес. жизни. Эта рекомендация имеет особое значение для развивающихся стран, где сохранение грудного вскармливания играет важную роль в профилактике кишечных инфекций. Однако она не принимает во внимание индивидуальные особенности детей (особенности их физического развития, состояние здоровья, аппетита и др.) и не учитывает интересы большого числа детей, находящихся на искусственном вскармливании. Поэтому срок введения прикорма должен быть строго индивидуальным, и вопрос о введении прикорма необходимо решать врачу, наблюдающему ребенка, вместе с его родителями.
Остается вопрос - что выбрать из всего разнообразия продукции как иностранных, так и российских фирм, готовить самим или покупать готовые блюда?
Продукты домашнего приготовления могут содержать: токсичные элементы (ртуть, мышьяк, кадмий, свинец и т.д.), антибиотики, пестициды, нитриты, нитраты, грибковые токсины, радионуклеиды, гормоны, патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Вы никогда не сможете проверить качество сырья, которое покупаете, его свежесть. При покупке мяса никто не может быть уверен, что оно не подвергалось неоднократному размораживанию.
Продукты промышленного производства готовят из экологически чистого сырья, они имеют стабильный, гарантированный состав, соответствуют строгим микробиологическим и гигиеническим требованиям, предъявляемым к детскому питанию, обогащены витаминами и микроэлементами, имеют оптимальную степень измельчения и длительный срок хранения.
Одними из продуктов прикорма промышленного производства, широко представленных в настоящее на российском рынке, являются продукты «Фруто-Няня» (ОАО «Прогресс»).
Среди продуктов «ФрутоНяня» можно найти все, что необходимо ребенку первого года жизни: соки, каши, фруктовые пюре, фруктовые пюре с творогом и сливками, овощные пюре, мясные пюре, мясные пюре с субпродуктами, а также детскую питьевую воду. При этом практические педиатры могут подобрать питание для здорового ребенка и для ребенка с определенными диетологическими проблемами, например, страдающему пищевой аллергией. Среди соков, фруктовых пюре имеются как моно-, так и поликомпонентные продукты; достаточно большой выбор продуктов, не содержащих сахар. Овощные и мясные пюре представлены широкой линейкой монокомпонентных пюре. Относительно недавно ассортимент продуктов «ФрутоНяня» пополнился мясными пюре с субпродуктами. Каши «ФрутоНяня» включают большой выбор безмолочных и молочных, безглютеновых и глютенсодержащих каш. При этом в ассортименте продуктов компании детского питания «ФрутоНяня» присутствуют разнообразные типы каш для питания детей: сухие и готовые каши, жидкие кашки.
В соответствии с современными тенденциями медицины, представлениями о здоровом питании «ФрутоНяня» совершенствует технологии производства продуктов детского питания. Появляются новые группы продуктов, обогащенные различными пищевыми веществами, имеющими важное значение для здоровья ребенка: витаминами, минералами, пребиотиками и т.д. В частности, это относится к жидким кашкам «ФрутоНяня», которые недавно появились на рынке. Данные кашки представляют собой смесь молока и злаков, имеют жидкую консистенцию, они готовы к употреблению. Упаковка ТетраПак, в которую разливаются эти кашки, делает удобным использование данного продукта. Их можно давать пить ребенку непосредственно из самой упаковки через трубочку или из бутылочки, чашки. Благодаря особенностям состава, т.е. преобладанию молочной части, данные продукты могут заменить часть молочных продуктов рациона ребенка. Благодаря наличию зернового компонента, использование данной кашки в качестве последнего кормления на ночь окажет хороший насыщающий эффект и улучшит сон ребенка. Разрешены они к использованию, начиная с 6 мес. В настоящее время ассортимент данных продуктов представлен несколькими видами: «Рисовая молочная», «Гречневая молочная с яблоками», «Пше-ничная молочная», «Мультизлаковая молочная». Отличительной особенностью кашек является наличие в их составе пребиотиков. Действие пребиотиков направлено на стимуляцию роста собственной по-лезной микрофлоры кишечника и подавление роста патогенной флоры, что ведет к улучшению состояния здоровья ребенка.
В 2004 году в ассортименте продуктов «Фруто-Няня» появились специальные продукты питания для беременных и кормящих грудью женщин - соки «ФрутоНяня для двоих» - «Профилактика анемии» и «Для улучшения лактации». Соки «Профилак-тика анемия» дополнительно обогащены легкоусвояемым лактатом железа, а «Для улучшения лактации» - лактатом кальция.

Литература
1. Руководство по детскому питанию. /Под редакцией В.А. Тутельяна и И.Я. Коня. Медицинское информационное агентство. Москва, 2004.
2. Nutrition of normal infants, ed. by Fomon S.- Mosby, 1993.
3. ESPGAN Committee on nutrition. Guidelines on infant nutrition. II Reccomendation for the composition of follow up formula and beikost // Acta Paeditric Scand, 1981. Suppl. 287.
4. Sullivan S., Birch L.// Pediatrics.1994, V.93.P.271-277.
5. ВОЗ. Европ. Регион. Бюро: Weaning foods in the 1980 s - Eur./HTA/target,1988
6. Hervada A., Newman D.// Current Problems in Pedistrics. 1992. 5/6. P. 222-239.
7. Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Куркова В.И. Современная схема вскармливания детей первого года жизни. Педиатрия, 1997, N3, С, 61-65.
8. Конь И.Я. / / Матер. 1 Межд. Конф. «Научные и практические аспекты совершенствования качества продуктов детского и геродиетического питания».1997. С.89-97.
9. Конь И.Я. / / Матер.VIII съезда педиатров России, - М., 1998. С.63-64.
10. Питание здорового и больного ребенка / Под ред. М.И. Олевского, Ю.К.Полтевой - М.: Медицина, 1965. 320 с.
11. Справочник по детской диетике / Под ред. И.М. Воронцова, А.В. Мазурина - М.: Медицина, 1982, С. 23-29.
12. Кисляковская В.Г. / / Вопросы охраны материнства и детства. 1970. N 4, С. 37-43.
13. Вскармливание детей первого года жизни.: Методические рекомендации МЗ СССР, - М., 1982, 65 с.
14. Студеникин М.Я., Ладодо К.С. Питание детей раннего возраста. - М, 1991.175 с.
15. Сорвачева Т.Н. / / Вопросы питания.1996, N5.С.54 -57.
16. Лебедев А.Г. / / Педиатрия. 2002, N1. С. 54 -57.
17. Питание детей первого года жизни/ Под ред. В.А.Филина, Т.Г.Верещагиной - М.: Династия, 2005, С. 6- 10, 52-80.
18. www. frutonyanya.ru

Согласно современным представлениям, питание в раннем возрасте не только обеспечивает нормальное функционирование всех органов и систем, физический рост, психоэмоциональное развитие и здоровье ребенка, но и формирует состояние метаболизма, определяющее здоровье в последующие годы. В настоящее время многочисленные исследования показывают взаимосвязь характера питания на первом году жизни и развития таких заболеваний, как ожирение, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия. Показана связь уровня потребления белка с избыточной прибавкой массы тела ребенка. Так, дети, получающие молочные смеси с высоким содержанием белка или неадаптированные молочные продукты (цельное коровье молоко, кефир), имеют более высокую прибавку в весе и большую толщину кожно-жировых складок по сравнению с детьми, получающими грудное молоко. Высокий уровень белка сопровождается повышением уровня инсулиногенных аминокислот в плазме крови, что приводит к стимуляции секреции инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1). ИФР-1 увеличивает пролиферацию и дифференцировку адипоцитов, таким образом предрасполагая к развитию ожирения в последующем .

В то же время именно в раннем возрасте закладывается модель пищевого поведения, формируются устойчивые вкусовые предпочтения, воспитывается отношение к процедуре приема пищи. В связи с этим организация рационального питания ребенка раннего возраста является важной задачей практикующего врача-педиатра.

Грудное вскармливание является оптимальным видом питания ребенка первого года жизни за счет оптимального и сбалансированного уровня пищевых веществ, наличия широкого спектра биологически активных веществ и факторов защиты, высокой усвояемости пищевых веществ организмом ребенка. Вместе с тем на определенном этапе развития ребенок начинает испытывать потребность в дополнительном количестве энергии, минеральных веществ и витаминов, пищевых волокон и других нутриентов, необходимых для дальнейшего роста и развития. Ко второму полугодию жизни поступление железа, цинка, меди, кальция, фосфора, магния и большинства витаминов с женским молоком становится недостаточным, а эндогенные запасы пищевых веществ у ребенка существенно ограничены, поэтому может возникнуть дефицит этих элементов. При этом объем молока или молочной смеси, необходимый для удовлетворения возрастающих потребностей, превышает физиологическую вместимость желудка. С этой целью в рацион ребенка вводят прикорм — продукты, кроме женского молока или детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для дальнейшего роста и развития ребенка. Помимо собственно пищевого обеспечения прикорм способствует развитию моторной и секреторной активности пищеварительной системы, жевательного аппарата, формированию адекватных вкусовых привычек.

В течение последних лет теория и практика назначения прикорма претерпели ряд изменений. Основные положения представлены в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» . Принципиально новым подходом является индивидуализация прикорма по срокам введения, последовательности и ассортименту продуктов с учетом состояния здоровья ребенка и его нутритивного статуса.

Оптимальным сроком начала введения прикорма является возраст в интервале 4-6 месяцев. К 4-5 месяцам жизни повышается активность пепсина и других протеаз, панкреатической амилазы, усиливается секреция соляной кислоты в желудке, созревают рефлекторные механизмы, необходимые для проглатывания полужидкой и твердой пищи (угасание «рефлекса выталкивания ложки», готовность к жевательным движениям). В этот период также повышаются местные защитные свойства слизистой оболочки кишечника за счет снижения повышенной ее проницаемости в связи с созреванием гликопротеидного комплекса слизи и снижением текучести мембран энтероцитов, повышением уровня секреторного IgA, становлением механизмов антигенного блокирования . Этот возрастной период также определяется как «критическое окно» для формирования пищевой толерантности. Несвоевременное введение прикорма может привести к ряду нежелательных последствий (табл.).

При организации прикорма целесообразно использовать продукты промышленного производства, которые обладают рядом преимуществ:

• гарантированная химическая и микробиологическая безопасность;
• гарантированный состав, соответствующий возрастным особенностям;
• оптимальная степень измельчения, соответствующая возрастным особенностям жевания и пищеварения ребенка;
• высокое качество и безопасность сырья;
• широкий спектр продуктов, в том числе малодоступных в домашних условиях (экзотические фрукты, спаржа, брокколи, трудноразваривающиеся крупы — кукуруза, рожь, ячмень, смеси из нескольких круп);
• быстрота и легкость приготовления (не требуют варки);
• возможность дополнительного обогащения (витамины, микроэлементы, пре- и пробиотики, полиненасыщенные жирные кислоты).

Дети раннего возраста особенно чувствительны к недостаточному поступлению микронутриентов. Дефицит витаминов и минералов сопровождается снижением адаптационных возможностей организма, нарушением активности ферментных систем, гормональными и иммунными дисфункциями, нарушением кроветворения, что ведет к нарушению роста и развития. В первые месяцы жизни ребенка обеспеченность микронутриентами напрямую связана с содержанием их в материнском молоке или молочной смеси. Начиная со второго полугодия весомый вклад вносят продукты прикорма, которые должны обеспечивать не менее 50% суточной физиологической потребности в микронутриентах, а для железа и цинка более 90% . По мнению большинства отечественных и зарубежных специалистов, использование прикорма «домашнего» производства не позволяет обеспечить ребенка необходимым количеством микронутриентов. Это связано с использованием современных агротехнических приемов и повсеместным истощением почв, что приводит к значительному снижению витаминов и минеральных солей в овощах, фруктах, продуктах переработки зерновых культур. Термическая обработка продуктов, их длительное и неправильное хранение также способствуют существенным потерям микронутриентов. Использование продуктов прикорма промышленного производства позволяет обеспечить 30-50% суточной потребности ребенка в витаминах и минеральных веществах.

В отношении выбора первого продукта прикорма и последовательности введения на сегодняшний день сформирована четкая позиция, согласно которой отсутствуют убедительные данные, свидетельствующие о существенных преимуществах последовательности введения того или иного продукта. Необходимым признается лишь адекватное поступление с пищей всех необходимых пищевых веществ, включая микронутриенты. В связи с этим в качестве первого продукта целесообразно выбирать кашу или овощ-ное пюре.

Зерновые продукты содержат углеводы, преимущественно полисахариды, являющиеся источником медленно утилизируемой энергии, что способствует ощущению более длительной сытости, позволяет увеличить промежутки между кормлениями и уменьшить число кормлений. Каша обеспечивает 20-30% суточной потребности ребенка в пищевых веществах и энергии. Кроме того, злаки являются источником белка, витаминов (особенно группы В), минералов, пищевых волокон. Возможная комбинация злаков с овощами, фруктами, мясом способствует формированию разно-образия вкусовых ощущений и повышает их биологическую ценность. Самой высокой пищевой ценностью обладают гречневая и овсяная крупы. Эти злаки богаты растительным белком, пищевыми волокнами, содержат достаточное количество калия, фосфора, магния, железа, цинка, витаминов группы В. Рисовая и кукурузная крупы отличаются высоким содержанием крахмала, но невысоким уровнем жира, белка, витаминов и минеральных солей.

На первых этапах ребенку предпочтительно вводить монокомпонентную безмолочную безглютеновую кашу (греча, рис или кукуруза). Использование в качестве первого прикорма низкоаллергенных каш промышленного производства представляется наиболее целесообразным, поскольку они обогащены основными витаминами и минералами, пищевыми волокнами, не содержат молока, сахара, соли, глютена, искусственных консервантов и красителей, ароматизаторов. Примером могут служить низкоаллергенные каши, производимые компанией Heinz (Низкоаллергенная гречневая кашка, Низкоаллергенная кукурузная кашка, Низкоаллергенная рисовая кашка). Применение каши без добавления сахара и молока снижает ее калорийность, облегчает привыкание в последующем к несладкому овощному пюре в качестве второго вида прикорма, а также является эффективным способом профилактики дефицитных состояний у детей со второго полугодия жизни.

Инновационные технологии, используемые в настоящее время в производстве продуктов детского питания, позволяют придавать кашам функциональные свойства, обогащая их про- и пребиотиками. «Пребиотическая концепция» впервые была представлена G. R. Gibson и M. B. Roberftoid в 1995 г. Она направлена на изменение кишечной микробиоты под действием пищи за счет избирательной стимуляции одного или нескольких видов потенциально полезных групп бактерий, уменьшения численности патогенных микроорганизмов или их метаболитов и улучшения состояния макроорганизма . В качестве пребиотиков в продуктах прикорма используют инулин и олигофруктозу, которые часто объединяют термином «фруктоолигосахариды» (ФОС), или «фруктаны». Инулин — полисахарид, имеющий линейное строение, состоит из фруктозильных звеньев со степенью полимеризации > 10, связанных между собой β-(2-1)-гликозидной связью. Олигофруктоза имеет степень полимеризации от 2 до 10 с молекулой глюкозы в конце цепи. Инулин содержится во многих растениях (корне цикория, репчатом луке, луке порее, чесноке, топинамбуре, бананах). Промышленным источником инулина является корень цикория. Фруктаны являются типичными пребиотиками. β-связь этих молекул не расщепляется α-глюкозидазами кишечника, и они в неизмененном виде достигают толстой кишки, где утилизируются кишечной микробиотой, обеспечивая ее рост и функциональную активность, подавляя рост потенциально патогенных бактерий: Clostridium perfringens, Clostridium enterococcui . В ряде экспериментальных и клинических исследований показано иммуномодулирующее действие фруктанов. Установлено, что регулярное их употребление влияет на активность Т-лимфоцитов и NK-клеток, фагоцитов, образование цитокинов, в том числе ФНО-α и γ-интерферрона . Положительное влияние инулина и олигофруктозы на устранение функциональных нарушений пищеварения у детей установлено в ряде исследований. Показано уменьшение таких клинических симптомов, как срыгивание, колики, метеоризм, запор, на фоне приема обогащенных инулином и олиго-фруктозой продуктов прикорма . Вся линейка каш Heinz (низкоаллергенные, безмолочные, молочные, лакомые, Любопышки) содержат инулин, а десертные пюре Heinz и детское печенье Heinz олигофруктозу.

Таким образом, выбор первого прикорма требует индивидуального подхода. Кашу в качестве первого прикорма следует вводить детям с недостаточными весовыми прибавками, неустойчивым стулом, склонностью к срыгиваниям, признаками рахита, латентным дефицитом железа или анемией, пищевой аллергией, недоношенным, а также детям, которым прикорм начинает вводиться после 6 месяцев жизни.

Позднее можно использовать молочные и глютенсодержащие каши, поликомпонентные каши. Добавление молока и фруктов, комбинация злаков повышают пищевую ценность каши, способствуют формированию вкусовых восприятий. Детские каши должны быть адаптированы к этапам развития ребенка, его функциональным возможностям и возрастающим физиологическим потребностям в нутриентах. Так, на начальном этапе каши имеют жидкую гомогенную консистенцию. Для детей 9-12 месяцев для развития навыков жевания и стимуляции моторной активности кишечника можно использовать каши с более плотной консистенцией, которые содержат мелкие мягкие хлопья круп, кусочки фруктов (яблоки, персики, бананы, вишня, слива, изюм и др.).

Овощи являются источником углеводов, минералов и микроэлементов (в том числе калия, натрия, железа), витаминов (группы В, каротиноидов, фолатов), а также важным источником растительных пищевых волокон. Начинать введение овощного пюре следует с одного вида овощей, обладающих нежной клетчаткой (кабачок, патиссон, тыква, цветная капуста, брокколи), в дальнейшем сочетая и комбинируя их с фруктами, злаками. Овощные монокомпонентные пюре производятся, как правило, без добавления загустителей, растительных масел, соли. В их состав входят только овощи и вода (брокколи, цветная капуста, тыквочка, морковочка Heinz), что делает их оптимальными для первого знакомства ребенка с новым продуктом. Овощные пюре с добавлением зеленого горошка и других бобовых культур в соответствии с отечественными традициями следует назначать не ранее 7 месяцев. Бобовые культуры имеют самое высокое содержание растительного белка, богаты витаминами и минералами (калий, магний, железо, фосфор). Однако, в связи с высоким содержанием растительных волокон и особых видов сахаров — трисахаридов раффинозы и стахиозы, они могут вызывать раздражение слизистой оболочки кишечника и усиливать газо-образование. С 8-9 месяцев в овощное пюре можно добавлять зелень (укроп, петрушка, сельдерей, шпинат), что улучшает вкусовые качества за счет высокого содержания эфирных масел, обогащает рядом витаминов. В качестве первого прикорма овощное пюре можно рекомендовать здоровым детям, а также детям с избыточными прибавками веса, склонностью к запорам.

Фруктовые пюре принадлежат к числу продуктов, которые широко используются в питании детей первых лет жизни. Они служат источником минеральных солей (калия, железа), пищевых волокон, сахаров, некоторых витаминов (витамина С, фолиевой кислоты, β-каротина, витамина Р), органических кислот. Наличие пищевых волокон (целлюлозы, гемицеллюлозы, пектина) способствует регуляции двигательной активности кишечника, а также связыванию на своей поверхности экзо- и эндогенных токсинов с последующим выведением их из кишечника с калом. Важно помнить, что некоторые виды пюре обладают потенциальной аллергенностью. Многочисленные клинические наблюдения, данные зарубежных исследований позволили сделать вывод, что введение фруктового пюре целесообразно не ранее четырех месяцев. Это положение отражено и в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации». Отечественные нутрициологи рекомендуют вводить фруктовое пюре после введения злакового и овощ-ного прикорма.

Всеобщая тенденция к более раннему введению мясного пюре нашла отражение и в отечественных рекомендациях, согласно которым назначение мясного прикорма предусмотрено с 6 месяцев жизни. Такой подход рассматривается как мера профилактики и коррекции дефицитных состояний, в первую очередь дефицита железа. Некоторые работы указывают на возможность вводить мясные продукты с 5-5,5 месяцев жизни при наличии железодефицитной анемии или ее риска и использовать их в качестве первого прикорма . Известно, что дефицит железа на ранних этапах развития мозга может вызывать необратимые изменения (ухудшение когнитивных функций, снижение способности к обучению, запоминанию, снижение интеллектуального и психомоторного развития), а профилактика и своевременная коррекция позволяет улучшить когнитивные функции и минимизировать отдаленные последствия.

Мясо является источником полноценного животного белка со сбалансированным набором аминокислот (20-21%), «гемового» железа, минералов и микроэлементов (магний, цинк, калий, фосфор), витаминов группы В, РР. «Гемовое» железо усваивается организмом независимо от влияния других компонентов пищи на 17-22%, тогда как всасывание «негемового» железа составляет только 3-5%. При этом фитаты, пищевые волокна, фосфорно-кальциевые соединения снижают биодоступность «негемового» железа. Введение мяса рекомендуется начинать с монокомпонентного мясного пюре из гипоаллергенных сортов мяса (кролик, индейка), позднее расширяя рацион за счет говядины, свинины, курицы, ягнятины. Для облегчения адаптации к новому продукту вначале можно ввести мясорастительные или растительно-мясные консервы в комбинации с уже привычными для ребенка видами овощей, содержание мяса в которых не превышает 10-30%. Использование современных технологий производства мясных пюре позволяет адаптировать степень измельчения соответственно функциональным возможностям на разных этапах развития ребенка, а гарантированный состав (отсутствие крахмала, соли, красителей, ГМО, консервантов) придает им гипоаллергенные свойства. В ряде исследований показано, что комбинация мяса с овощами и злаками способствует улучшению усвоения как «гемового», так и «негемового» железа на 50-85% . Это, возможно, связано с противодействием мяса влиянию полифенолов и фитатов, присутствующих в растительных источниках «негемового» железа. Специальная технологическая обработка растительных продуктов (ферментация, помол, обжаривание и др.) позволяет уменьшить содержание фитатов, улучшая усвоение железа из комбинированных мясорастительных продуктов. Для детей старше 8 месяцев оптимально использование готовых комбинированных промышленных продуктов (комбинации мясо — овощи, рыба — овощи, мясо — злаки — овощи), например готовые обеды Heinz.

В последние десятилетия в развитых странах значительно выросла частота аллергических заболеваний. Пищевая аллергия является стартовым видом аллергической сенсибилизации и манифестирует, как правило, в раннем детском возрасте в виде атопического дерматита и различных гастроинтестинальных симптомов. После трех лет возможно развитие сенсибилизации к ингаляционным аллергенам с переходом в аллергический ринит и бронхиальную астму. Так, у детей первых двух лет жизни распространенность пищевой аллергии составляет 6-8%. Основными причинно значимыми аллергенами являются белки коровьего молока, куриного яйца, рыбы, пшеницы, сои. У детей с пищевой аллергией риск бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний выше в 2-4 раза.

К факторам, способствующим росту распространенности аллергических заболеваний, можно отнести загрязнение окружающей среды, изменение характера питания в экономически развитых странах, распространение курения среди женщин фертильного возраста, характер ведения родов (отсроченное раннее прикладывание к груди, широкое распространение оперативного родоразрешения, использование антибиотиков в неонатальном периоде), раннее поступление аллергена (докорм заменителями грудного молока, ранний перевод на искусственное вскармливание). Следствием воздействия ряда факторов является изменение колонизации кишечника новорожденных, что проявляется в уменьшении общего количества, спектра и видового разнообразия комменсальной микрофлоры, увеличении роста протеолитической микрофлоры. Так, по данным M. M. Grunland, у детей, рожденных путем операции кесарева сечения, интенсивность колонизации бифидобактериями была достоверно ниже. У этих детей также была достоверно более высокая колонизация Сlostridium perfringens . В работе S. Nutten показано, что использование антибиотиков широкого спектра у детей в постнатальном периоде приводит к значительному снижению, вплоть до полного исчезновения бифидобактерий и лактобацилл, замещению нормальной кишечной микробиоты антибиотикорезистентными штаммами, повышению активности тучных клеток, повышению уровней ИЛ-4, IgE . По данным M. Wang, снижение количества бифидобактерий достоверно увеличивало риск развития атопии у детей первых 18 месяцев жизни . Изменение состава микробиоты сопровождается иммунологическими сдвигами, задержкой созревания связанной с кишечником лимфоидной ткани (GALT), препятствующими формированию пищевой толерантности. Особое значение имеет проведение эффективных мер по профилактике аллергии у детей из группы высокого риска. К ним относятся исключительно грудное вскармливание в течение первых 4-6 месяцев, а при отсутствии грудного молока использование гипоаллергенных смесей с доказанными профилактическими свойствами, организация прикорма. За последнее десятилетие подходы к организации прикорма в этой группе детей существенно изменились. Индивидуальный график назначения, выбор монокомпонентных продуктов промышленного производства с низким аллергизирующим потенциалом и обогащенных функциональными компонентами, учет национальных традиций питания помогают снизить риск аллергической сенсибилизации. В настоящее время целесо-образным считается начинать введение прикорма в возрасте от 4 до 6 месяцев с учетом вида вскармливания и состояния здоровья, то есть в оптимальный период для выработки пищевой толерантности. При исключительно грудном вскармливании здоровому ребенку возможно введение прикорма с 6 месяцев, при этом кормящей матери нет необходимости назначать элиминационную диету. При наличии железодефицитной анемии, дисфункций желудочно-кишечного тракта, отставании в физическом развитии начинать введение прикорма можно с 4,5-5 месяцев. В период начала введения прикорма важно учитывать не только потенциальную аллергенность продуктов, но и лимитировать их ассортимент до 1-2 видов зерновых, овощей, мяса и фруктов .

Клинические наблюдения и исследования последних лет показывают, что рекомендуемое ранее отсроченное введение высокоаллергенных продуктов не снижает риска аллергических заболеваний, а в некоторых случаях даже повышает его. Так, в исследовании A. Zutavern показано повышение риска развития экземы при позднем введении яиц . В проспективном шведском исследовании за 4089 здоровыми детьми показано, что регулярное употребление рыбы существенно снижает частоту аллергических заболеваний к четырем годам . В 2008 г. ESPGHAN опубликовала новые рекомендации, в которых указывается на отсутствие убедительных научных данных, что отказ или задержка введения потенциально аллергенных продуктов снижают риск аллергии как у здоровых детей, так и у детей из группы риска. Данная позиция нашла подтверждение и в более поздних работах. J. J. Koplin отмечает, что наиболее часто аллергические реакции отмечались у детей при назначении яиц на втором году жизни (27,6%) и значительно реже при назначении в конце первого полугодия (5,6%) . B. Hesselmar показал, что введение рыбы здоровым детям из группы риска в 8-9 месяцев ассоциировалось со снижением развития атопического дерматита у них в возрасте 18 месяцев . В соответствии с российскими рекомендациями желток куриного яйца может вводиться с 8-9 месяцев, рыба с 9-10 месяцев, творог с 6-7 месяцев.

Особый практический интерес представляют исследования по оценке гипоаллергенных свойств и переносимости продуктов промышленного производства с целью выявления их сенсибилизирующего потенциала. В исследовании Т. Э. Боровик, проведенном в 2014 г., проводилась оценка гипоаллергенных свойств серии продуктов прикорма компании Heinz на зерновой, плодоовощной, овощной и мясной основе. Результаты исследования показали хорошую переносимость продуктов детьми, положительное влияние на частоту и характер стула, низкий сенсибилизирующий потенциал, подтвержденный клиническими наблюдениями и результатами иммунологического исследования. Так, оценка уровня специфических IgE к пищевым аллергенам показала отсутствие их повышенных значений как исходно, так и после введения всех изучаемых продуктов, что позволило характеризовать данную серию продуктов как гипоаллергенную и рекомендовать в качестве продуктов первого выбора при введении прикорма как здоровым детям, так и детям из группы риска и со склонностью к аллергии .

Таким образом, питание в раннем возрасте является одним из ведущих факторов, определяющих здоровье ребенка. Организация прикорма в соответствии с современными представлениями и рекомендациями, а именно индивидуальный подход по срокам, последовательности введения и выбору продуктов в зависимости от состояния здоровья ребенка и его нутритивного статуса, позволяет не только обеспечить его необходимыми пищевыми веществами, но также профилактировать и корректировать функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, дефицитные состояния, пищевую аллергию. Продукты прикорма промышленного производства, производимые с использованием современных технологий в соответствии с функциональными возможностями и возрастающими потребностями в пищевых веществах на разных этапах его развития, помогают строить сбалансированные рационы, расширять вкусовые восприятия, решать ряд задач, связанных с нарушениями состояния здоровья.

Литература

1. Rolland-Cachera M. F., Deheeger M., Akrout M. et al. Influence of macronutrients on adiposity dewelopment: a follow up study of nutrition and from 10 months to 8 years of age // Obes. Relat. Metab. Disord. 1995: 19 (8): 573-578.
2. Ziegler E. Growth of breast-fed and formula-fed infants. In: Protein and energy requirements in infancy and childhood. Nestle Nutrition Workshop Series. Ed. Karger AG. Basel, 2006; 58: 51-63.
3. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2011. С. 20-21, 36-38.
4. Руководство по детскому питанию / Под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М.: МИА, 2004. 347 с.
5. World Health Organization (WHO) / Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. Geneva, 2001.
6. Gibson G. R., Roberfroid M. B. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics // J Nutr. 1995, Jun; 125 (6): 1401-1412.
7. Boehm G., Fanaro S, Jelinek J., Stahl B., Marini A. Prebiotic concept for infant nutrition // Acta Paediatr Suppl. 2003, Sep; 91 (441): 64-67.
8. Fanaro S., Boehm G., Garssen J., Knol J., Mosca F., Stahl B., Vigi V. Galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides as prebiotics in infant formulas: a review // Acta Paediatr Suppl. 2005, Oct; 94 (449): 22-26.
9. Vos A. P., Haarman M. et al. Dietary supplementation of neutral and acidic oligosaccharides enhances Th-1 dependent vactination responses in mice // Pediatr. Allergy. Immunol. 2007; 18 (4): 304-312.
10. Трушина Е. Н., Мартынова Е. А., Никитюк Д. Б. и др. Влияние рационов, обогащенных инулином и олигофруктозой, в питании на клеточный иммунитет у крыс // Вопросы питания. 2005; 74 (3): 22-27.
11. Конь И. Я., Сафронова А. И., Абрамова Т. В., Пустограев Н. Н., Куркова В. И. Каши с инулином в питании детей раннего возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012; 3: 106-110.
12. Конь И. Я., Абрамова Т. В., Куркова В. И. и др. Фруктовые соки в питании детей первого года жизни как источник микронутриентов: новые возможности // Педиатрия. 2007; 1: 101-105.
13. Krebs N. Meat as an early complementary food for infants: implications for macro- and micronutrient intakes // Nestle Nutr. Workshop. 2007, 60: 221-229.
14. Hallberg L., Hoppe M., Andersson M. et al. The role of meat to improve the critical iron balance during weaning // J. Pediatr. 2003. 111 (4). 864-870.
15. Hashke F., Pietschnig B., Vanura H. et al. Iron intake and iron nutritional statusof infants fed iron-fottified beikost with meat // Am. J. Clin. Nutr. 2000. 47 (1). 108-112.
16. Gronlund M. M., Lehtonen O. P., Erkk E. et al. Fecal microbiota in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after Cesarian delivery // JPGN, 1999; 28: 19-25.
17. Nutten S., Schumann A., Donnicola D. et al. Antibiotic administration early in life impaires specific humoral responses to an oral antigen and increases intestinal mast cell number and mediators concentracions // Clinical and Vaccine Immunology. 2007; 2: 190-197.
18. Wang M., Kaelsson C., Olsson C. et al. Reduced diversity in the early fecal microbiotaof infants with atopic disease // All. Clin. Immunology. 2008; 12: 129-134.
19. Bauer C., von Berg A., Niggemann B. et al. Positionspapier der Gesellschaft fur Pediatrische Allergologiae und Umweltmedizin (GPA) und der Deutscen Gesellschaft fur Allergologiae ubd clinical Immunolodiae (DGAI) // J. Allergo. 2004, 13: 120-125.
20. Zutavern A., Brockov I., Schaaf B. et al. Timing of solid food introduction in relatiorl to atopic dermatitis and atopic sensitization: results from a prospective birth cohort study // Pediatrics. 2006; 117 (2): 401-411.
21. Kull I., Bergstrom A., Lilia G. et al. Fish consumption during the first year of life and development of allergic diseases during childhood // Allergy. 2006; 61: 1009-1015.
22. Koplin J. J., Osborne N. J., Wake M., Martin P. E. et al. Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A population-based study // Allergy Clin. Immunol. 2010; 126: 807-813.
23. Hesselmar B., Saalman R., Rudin A. et al. Early fish introduction is associated with less eczema, but not sensitization, in infants // Acta Paediatrica. 2010: 99 (12): 1861-1867.
24. Боровик Т. Э., Звонкова Н. Г., Лукоянова О. Л., Бушуева Т. В. и др. Современные продукты прикорма в профилактике аллергических заболеваний: результаты проспективного исследования // Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (6).

Е. Л. Моисейкова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО СПбГМПУ МЗ РФ, Санкт-Петербург