Trouglovi grudnog koša. Aksilarna oblast

Na površini zidova grudnog koša, jugularni zarez sternuma određen je u obliku koštanih orijentira, ključna kost desno i lijevo od nje, ispod je ksifoidni nastavak grudne kosti, kao i rebra i obalni lukovi . Jugularni zarez sternuma odgovara donjem rubu II torakalnog pršljena. Donja granica tijela grudne kosti je na nivou IX torakalnog pršljena. Ugao sternuma se projektuje na intervertebralni disk između IV i V torakalnog pršljena. Na površini zidova grudnog koša određuju se konture velikog prsnog mišića i deltoidno-prsnog žlijeba (kod muškaraca). Kod žena, na nivou III-VI rebara, mliječne žlijezde se nalaze, odvojene razmakom. Na bočnoj površini grudnog koša vidljiva je nazubljena linija koju čine početni zubi prednjeg mišića serratusa i vanjskog kosog mišića trbuha. Koža grudnog koša je tanka, kod muškaraca su dlake u predjelu grudne kosti i lopatica. Žlijezde znojnice i lojnice su najbrojnije u predjelu grudne kosti, lopatica, na bočnim površinama grudnog koša. Potkožno tkivo je umjereno izraženo, više kod žena. Kroz tkivo prolaze površinske vene, terminalne grane arterija (unutrašnja torakalna, interkostalna, bočna torakalna), prednje i lateralne grane interkostalnih nerava.

Površna fascija, koja je dio površinske fascije tijela, slabo je razvijena. Ona sudjeluje u formiranju kapsule mliječne žlijezde, koja se proteže duboko u njene vezivnotkivne pregrade, dijeleći žlijezdu na režnjeve. Snopovi fascije koji se protežu od vezivnog tkiva kapsule mliječne žlijezde do ključne kosti nazivaju se ligamentom koji podržava mliječnu žlijezdu (lig. Suspensorium mammae).

Pektoralna fascija (fascia pectoralis), koja leži ispod površine, ima dvije ploče (ploče) - površinsku i duboku, koje čine ovojnicu velikog prsnog mišića.

Površinska lamina torakalne fascije na vrhu je pričvršćen za klavikulu, medijalno - spaja se s periostom prednje površine prsne kosti. Ova ploča se proteže bočno u deltoidnu fasciju, koja prelazi prema dolje u aksilarnu fasciju.

Duboka ploča prsne fascije nalazi se na zadnjoj površini velikog prsnog mišića, između njega i malog prsnog mišića. Formira ovojnicu malog pectoralisa. Iznad, unutar klavikotorakalnog trougla (između gornjeg ruba pectoralis minor i klavikule), duboka ploča je zbijena i dobija naziv klavikularno-prsne fascije (fascia clavipectoralis). Lateralno i prema dolje od pectoralis minor mišića, duboka ploča prsne fascije raste zajedno sa površnom pločom ove fascije. Iza malih i velikih prsnih mišića razlikuju se tri trokuta. Klavikotorakalni trougao koji se nalazi između ključne kosti na vrhu i gornje ivice pectoralis minor na dnu. Ovaj trokut odgovara lokaciji klavotorakalne fascije. Pektoralni trokut odgovara obrisima malog prsnog mišića. Pectoralis trokut se nalazi između donjih rubova pectoralis minor i pectoralis major. U predjelu prsne kosti, prsna fascija raste zajedno s periostom sternuma i formira gustu pločicu vezivnog tkiva - prednju membranu sternuma.

Između oba prsna mišića koji leže u fascijalnim ovojnicama nalazi se inframamarnom ćelijskom prostoru. Ispod malog prsnog mišića - duboki grudni prostor. Oba su ispunjena tankim slojem masnog tkiva.

Pored ovih fascija, razlikuju se i torakalna i intratorakalna fascija. Sama prsna fascija (fascia thoracica) pokriva vanjsku stranu vanjskih interkostalnih mišića, kao i rebra, rastući zajedno s njihovim periostom. Intratorakalna fascija (fascia endothoracica) oblaže grudnu šupljinu iznutra, tj. s unutarnje strane naslanja na unutrašnje interkostalne mišiće, poprečni mišić prsnog koša i unutrašnje površine rebara.

POGLAVLJEVii

GRUDI.

Granice: gornja granica grudnog koša ide duž gornjih ivica drške grudne kosti i klavikula, a iza - duž horizontalne linije povučene kroz spinozni nastavak VII vratnog pršljena.

Donja granica ide od ksifoidnog nastavka sternuma ukoso niz obalne lukove i iza uz XII rebro i spinoznog nastavka XII torakalnog pršljena.

Ove granice su uslovne, jer neki organi trbušne šupljine leže, iako ispod dijafragme, ali iznad donje granice grudnog koša (jetra, dijelom želudac, itd.); s druge strane, kupola pleure će u većini slučajeva viriti preko gornje granice grudnog koša.

Gornji otvor grudnog koša, apertura thoracis superior, ograničen je stražnjom površinom drške prsne kosti, unutrašnjim rubovima prvih rebara i prednjom površinom prvog torakalnog pršljena.

Donji otvor grudnog koša, apertura thoracis inferior, ograničen je stražnjom površinom ksifoidnog nastavka sternuma, donjim rubom obalnog luka, prednjom površinom desetog torakalnog pršljena.

Zidovi grudnog koša, parietes thoracis, i grudna šupljina, cavum thoracis, čine grudni koš, grudni koš. Potonji sadrži respiratorne i krvožilne organe, na kojima se danas vrlo često izvode različite hirurške intervencije koje zahtijevaju poznavanje topografije ovog područja.

Forma. Grudi, prekrivene mišićima, su konusnog oblika, sa bazom usmjerenom prema gore; skeletizirani grudni koš se, s druge strane, konično širi prema dolje.

Postoje tri vrste grudi, u zavisnosti od ukupne građe. Kod širokog tijela uočava se kratka i široka prsa, često s prevladavanjem poprečnih dimenzija i s tupim epigastričnim uglom; kod ljudi uskog tijela grudi su, s druge strane, uske i dugačke; ima akutni epigastrični ugao. Treći oblik dojke uključuje ujednačene rebrene koševe sa srednjim epigastričnim uglom.

Dimenzije. Za procjenu razvoja normalnog grudnog koša, njegova posebna mjerenja su od praktične važnosti. Kod odraslih muškaraca prosječne veličine grudi su sljedeće:

1. Distantia verticalis posterior - zadnja vertikalna veličina 8 m - rastojanje duž srednje linije od spinoznog nastavka I do XII torakalnog pršljena je 27–30 cm.

2. Distantia verticalis anterior - prednja vertikalna dimenzija - rastojanje od gornje ivice drške grudne kosti do vrha mesnog nastavka - 16-19 cm.

3. Distantia axillaris - aksilarna veličina - maksimalna dužina bočne strane zida grudnog koša duž srednje aksilarne linije je 30 cm.

4. Distantia transversa - poprečna veličina - a) na nivou gornjeg torakalnog otvora 9–11 cm, b) na nivou VI rebra 20–23 cm, c) na nivou donjeg torakalnog foramena 19–20 cm.

5. Distantia sagittalis - anteroposteriorna veličina na nivou xiphoidnog nastavka 15-19 cm.

6. Perimetar - obim ili perimetar dojke iznad nivoa bradavica 80–85 cm.

Prilikom proučavanja projekcija organa prsne šupljine na prednji zid grudnog koša koriste se uvjetne okomite linije. razlikovati:

1. Linea sternalis - grudna linija - nalazi se okomito u sredini grudne kosti.

2. Linea parasternalis - peristernalna linija - projektovana je duž ivice grudne kosti.

3. Linea medioclavicularis - srednjeklavikularna linija - povučena je kroz sredinu ključne kosti. (Ne poklapa se uvijek sa linijom bradavica.)

4. Linea axillaris anterior - prednja aksilarna linija - provlači se kroz prednji rub aksilarne jame.

5. Linea axillaris media - srednja aksilarna linija - povlači se kroz sredinu aksilarne jame.

6. Linea axillaris posterior - stražnja aksilarna linija - provlači se kroz stražnji rub aksilarne jame.

7. Linea scapularis - skapularna linija - vodi se kroz donji ugao lopatice.

8. Linea paravertebralis - paravertebralna linija - povučena je na sredini rastojanja između margo vertebralis scapulae i spinoznih nastavaka torakalnih pršljenova.

9. Linea vertebralis - vertebralna linija - odgovara lokaciji spinoznih nastavka torakalnih pršljenova.

CHEST WALLS

Baza kostiju čini grudni koš, grudni koš, koji se sastoji od 12 torakalnih pršljenova, 12 rebara i grudne kosti.

Torakalni pršljenovi, vertebrae thoracis, odlikuju se spinoznim nastavcima prema dolje, processus spinnosi, zaobljenim oblikom vertebralnog foramena, foramen vertebrale i prisustvom posebnih faseta - gornje i donje rebrene jame, fovea costalis superior et inferior, za artikulaciju sa odgovarajućim rebrom. Tijela torakalnih kralježaka u smjeru prema dolje postupno postaju masivnija. Oni strše u grudnu šupljinu u obliku valjka. Na bočnim stranama ovog valjka formiraju se plućni žljebovi, sulci pulmonales, koji su ispunjeni stražnjim dijelovima pluća.

Rebra, costae, dijele se na prava rebra, costae verae, i lažna rebra, costae spuriae. Prvi od sedam parova direktno je povezan sa prsnom kosti, drugi (tri para) hrskavicom je povezan sa gornjim rebrima. Donja dva para rebara su slobodna i nazivaju se ljuljajuća rebra, costae fluctuantes.

Svako rebro ima glavu, caput costae, vrat rebra, collum costae, tijelo rebra, corpus costae, dva kraja - vertebralni, extremitas vertebralis i sternum, extremitas sternalis, kao i dvije ivice - gornji, margo superior i donji , margo inferior. Prvi rub, za razliku od ostalih, nalazi se u horizontalnoj ravnini. Vertebralni kraj rebra formira tupi ugao sa tijelom rebra, angulus costae. Na gornjoj površini I rebra je tuberkul skale (Lisfranca), tuberculum scaleni, lateralno od ovog tuberkula je subklavijski žlijeb, sulcus subclavius ​​- trag istoimene arterije.

Topografsko-anatomske karakteristike, oblik i položaj I rebra su od velikog značaja za hirurga ftizijatra.

U praktične svrhe, 1. rebro je podijeljeno na tri segmenta: stražnji segment je vertebralni, srednji segment je mišićni, a prednji segment je neurovaskularni. Ovo je važno za različite vrste torakoplastike. Na primjer, kod stražnje paravertebralne torakoplastike, stražnji segment se uklanja; apikalnom torakoplastikom metodom Coffey-Antelava reseciraju se dva stražnja segmenta - vertebralni i mišićni. Kod torakoplastike sa dekostacijom gornjih rebara I rebro se uklanja u potpunosti. Utvrđeno je da je uz uski gornji torakalni otvor jaz između ključne kosti i 1. rebra uzak; sa širokim otvorom na prsima, prorez je velik. Prvo rebro ima strmiji ugao između vrata i tela kada se otvor stisne sa strane. Sa spljoštenim otvorom od naprijed prema nazad, I rebro je jače zakrivljeno i ima tupi ugao (M.S. Lisitsyn).

Uz donji rub svakog rebra proteže se subkostalni žlijeb, sulcus subcostalis, u kojem se nalaze interkostalne žile i istoimeni živac.

Punkcija pleure u dijagnostičke ili terapijske svrhe izvodi se duž gornjeg ruba rebara kako bi se izbjegla ozljeda interkostalnog neurovaskularnog snopa.

Stražnji zid grudnog koša u cjelini čine torakalni dio kičmenog stuba, pars thoracalis columnae vertebralis, kao i stražnji dijelovi rebara od glave do njihovih uglova.

Dužina torakalne kičme je u proseku 30 cm.Torakalni deo kičme je usmeren sa ispupčenjem unazad, formirajući torakalnu kifozu, kyphosis thoracis.

Sprijeda, hrskavica od VII do X rebra formira obalni luk, arcus costarum. Ugao formiran spojem oba obalna luka naziva se sub-sternalni ugao, angulus infrasternalis, ili epigastrični ugao, angulus epigastricus.

Grudna kost, os sternum, je ravna kost koja zauzima srednji dio prednjeg zida grudnog koša. Dijeli se na dršku grudne kosti, manubrium sterni, tijelo sternuma, corpus sterni i xiphoid process, processus xiphoideus. Potonji je često razdvojen. Ponekad ima rupu (foramen Riolani). Iste rupe su i na tijelu grudne kosti. Grudna kost može biti potpuno odsutna, a tada dodirom možete osjetiti pulsiranje srca i promatrati izbočine mekih tkiva pri svakom otkucaju srca.

Otvori grudne kosti su od praktične važnosti, jer mogu dovesti do stvaranja kile unutrašnjih organa.

Mišići grudnog koša. Mišići koji pripadaju prednjem dijelu grudnog koša podijeljeni su u dvije grupe: površinski mišići, koji su funkcionalno mišići ramenog pojasa, i duboki ili unutrašnji mišići grudnog koša.

U prvu grupu spadaju veliki i manji prsni mišići koji leže ispred, mm. pectorales, major et minor, lateralni serratus anterior mišić, m. serratus anterior, i subklavijski mišić t. subclavius.

Druga grupa uključuje vanjske i unutrašnje interkostalne mišiće, mm. intercostales externi et interni, poprečni mišić grudnog koša, m. transversus thoracis, i subkostalni mišići, mm. subcostales.

Površni mišići. 1. M. pectoralis major – pectoralis major mišić – leži površno, počinje u tri dela: 1) pars clavicularis – klavikularni deo – počinje od donje površine unutrašnje polovine ključne kosti; 2) pars sternocostalis - sternokostalni deo - počinje od drške i tela grudne kosti, kao i od hrskavice pet gornjih rebara - od II do VII; 3) pars abdominalis - trbušni dio - počinje od prednjeg lista, ravne vagine, trbušnih mišića.

Sva tri dijela mišića konvergiraju u široku ravnu tetivu koja se pričvršćuje za crista tuberculi majoris humerusa.

2. M. pectoralis minor - pectoralis minor - trouglastog oblika, leži iza velikog prsnog mišića, počinje zubima od II do V rebra, ide prema gore i pričvršćuje se za korakoidni nastavak lopatice, processus coracoicleus scapulae.

Oba mišića se opskrbljuju krvlju iz torakalnih grana a. thoracoacromialis. Inerviraju prednji prsni nervi, nn. thoracales anteriores, granajući se pod brojem dva iz brahijalnog pleksusa.

3. M. subclavius ​​- subklavijski mišić - u obliku uskog pramena leži ispod ključne kosti, počinje na I rebru, ide prema van i pričvršćuje se za vanjsku polovicu ključne kosti. Inervira ga istoimeni nerv (n. Subclavius).

4. M. serratus anterior - serratus anterior mišić - leži na bočnoj površini grudnog koša, odostraga je prekriven lopaticom, odozgo prekrivenim velikim prsnim mišićem, a odozdo širokim leđnim mišićem. Mišić počinje sa devet zuba sa vanjske površine osam gornjih rebara, a dva zuba se protežu od II rebra; mišić je pričvršćen za cijeli kralježnički rub lopatice. Snabdjeven krvlju od a. thoracalis lateralis. Inervira n.thoracalis longus.

Duboki ili sopstveni mišići grudnog koša i. 1. Mm. intercostales externi - vanjski interkostalni mišići - ispunjavaju interkostalne prostore od tuberkula rebara do vanjskih krajeva rebarne hrskavice. Mišićni snopovi leže ukoso, što odgovara smjeru vlakana vanjskog kosog mišića trbuha. Mišić počinje od donje ivice: rebra iznad i pričvršćuje se za gornju ivicu donjeg rebra.

Vanjski interkostalni mišići pripadaju respiratornim mišićima, jer podižu rebra kada se kontrahiraju.

2. Mm. intercostales interni - unutrašnji kosi mišići - leže dublje od prethodnih i protežu se od obalnih uglova do prsne kosti. Dakle, u stražnjem dijelu rebara, unutrašnji interkostalni mišići su odsutni i zamijenjeni su tetivnim pločama - unutrašnjim interkostalnim ligamentima, ligamenta intercostalia interna.

Smjer vlakana unutrašnjih interkostalnih mišića sličan je vlaknima unutrašnjeg kosog mišića trbuha.

Mišićni snopovi počinju od gornje ivice donjeg rebra i pričvršćuju se na donju ivicu gornjeg rebra. Mišići su na izdisaju, jer su rebra spuštena tokom kontrakcije.

3. M. transversus thoracis - poprečni mišić grudnog koša - nalazi se na unutrašnjoj površini grudne kosti i rebara. Mišić počinje zubima od unutrašnje površine tijela i mesnog nastavka prsne kosti i, razmičući se na lepezasti način, pričvršćuje se za unutrašnju površinu rebara od II do VI. Mišić pripada ekspiratornom, jer spušta rebra. Opskrbu krvlju i inervaciju ovih mišića vrše interkostalne žile i živci.

Fascija grudnog koša. 1. Fascia pectoralis superficialis - površinska prsna fascija - nalazi se iza potkožnog masnog tkiva. Podijeljena je na dvije ploče - prednju ploču, lamina anterior, koja leži na prednjoj površini dojke, i stražnju ploču, lamina posterior, koja oblaže stražnju površinu žlijezde. Tako je mliječna žlijezda zatvorena između dva lista površne fascije, što uzrokuje pokretljivost i određeno pomicanje baze žlijezde.

2. Fascia pectoralis propria - sopstvena fascija grudnog koša - u obliku poklopca, prekriva veliki prsni mišić ispred i iza. Shodno tome, ova fascija je podijeljena na dvije ploče - prednju, lamina anterior, i posterior, lamina posterior.

3. Fascia coracoclavipectoralis - korakoklavikularna fascija - nalazi se iza velikog prsnog mišića i čini pokrov za mišiće male i subklavijske mišiće. Posebno je gust na vrhu ispod ključne kosti i u korakoidnom nastavku. Ova fascija počinje od ključne kosti i korakoidnog nastavka, ide dole, gde se postepeno spaja sa zadnjim listom sopstvene prsne fascije. Krećući se prema van, fascia coracoclavipectoralis postaje fascia axillaris.

Fascija je perforirana velikim brojem krvnih žila i nerava.

4. Fascia endothoracica - intratorakalna fascija - oblaže unutrašnju površinu grudnog koša i ispod prelazi na dijafragmu, pretvarajući se u fascia diaphragmatica.

Trouglovi prednjeg zida grudnog koša. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale - deltoidno-klavikularno-torakalni trougao - nalazi se direktno ispod ključne kosti. Ograničen je: na vrhu - ključnom kosti; medijalno - m. pectoralis major - i lateralno - m. deltoideus.

Dno trokuta je fascia coracoclavipectoralis, kroz koju prolaze žile i živci: s vanjske strane v ide u dubinu. cephalica, koja leži u sulcus deltoideopectoralis, i nn. thoracici anteriores i grane a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis sa istim venama.

2. Trigonum pectorale - grudni trougao - odgovara lokaciji malog prsnog mišića. Njegove granice: na vrhu - gornji rub pectoralis minor; ispod - donji rub pectoralis minor; medijalno - baza pectoralis minor.

Osnova trougla je usmerena nadole.

3. Trigonum subpectorale - prsni trougao odgovara prostoru koji se nalazi između donjih ivica malog i velikog prsnog mišića. Dno trougla je m. serratus anterior. Njegova osnova je usmjerena prema gore i prema van.

Sudovi i živci. Žile i nervi prednjeg zida grudnog koša dijele se na površinske i duboke.

Površinske žile uključuju kožne grane interkostalnih arterija, rami cutanei aa. intercostalium, koji izlazi kroz interkostalne prostore, grane a. mammaria interna, također perforirajući meka tkiva interkostalnih prostora i grana a. thoracalis lateralis (s. mammaria externa).

U ovom slučaju, grane a. mammaria interna snabdijeva krvlju srednje dijelove prednjeg dijela grudnog koša i grane a. thoracalis lateralis - vanjski. Venski odliv - kroz istoimene vene.

Površinski nervi prednjeg zida grudnog koša potiču od interkostalnih nerava koji nastaju prednjim kožnim granama, rami cutanei anteriores, i bočnim kožnim granama, rami cutanei laterales.

Duboke posude uključuju:

1. A. thoracoacromialis - arterija grudnog koša i brahijalnog nastavka - nalazi se u gornjem dijelu grudnog koša. Udaljavanje od a. axillaris, a. thoracoacromialis prodire u fascia coracoclavipectoralis i dijeli se na svoje terminalne grane na prednjem zidu grudnog koša: a) rami pectorales - prsne grane - ulaze u veliki i mali pectoralis; b) ramus deltoideus - deltoidna grana - ide na granici između grudnog koša i deltoidne regije ramena u sulcus deltoideopectoralis; c) ramus acromialis - grana brahijalnog nastavka - ide gore iza zida grudnog koša u rameni pojas.

2. A. thoracalis lateralis - vanjska torakalna arterija - ide duž vanjske površine m. serratus anterior prema dolje sa n. thoracicus longus.

3. A. thoracodorsalis - dorzalna arterija grudnog koša - direktan je nastavak a. subscapularis; dotok krvi u vanjske odjele m. serratus anterior i mišići lopatične regije.

4. Aa. intercostales - interkostalne arterije - među 9-10 parova nalaze se u pratnji istih vena i nerava u interkostalnim prostorima od III do XI rebra. Cijeli neurovaskularni interkostalni snop leži u sulcus subcostalis, odnosno direktno na donjem rubu rebra.

Nervi dubokih slojeva anterolateralnog zida grudnog koša predstavljeni su interkostalnim živcima, nn. intercostales. Svojim mišićnim granama, rami musculares, inerviraju interkostalne mišiće.

Po izlasku iz foramena intervertebrale, svaki živac odaje spojnu granu, ramus communicans, koja ide u granično simpatično stablo, truncus sympathicus, nakon čega se dijeli na dorzalnu granu, ramus dorsalis, i trbušnu granu, ramus ventralis. Prvi inervira mišiće i kožu leđa; druga grana prvo ide, neposredno uz parijetalnu pleuru, a zatim leži u subkostalnom žlijebu, sulcus subcostalis.

Kontakt interkostalnih nerava sa pleurom objašnjava nam interkostalnu neuralgiju koja se često javlja kod pleuritisa.

Na bočnoj površini m. serratus anterior ide niz dugi prsni nerv, n. thoracicus, longus, koji inervira ovaj mišić.

Iz dubine deltoidno-klavikularno-torakalnog trougla izlazi trigonum deltoideoclavipectorale, probija fascia coracoclavipectoralis, prednje prsne nerve, nn. thoracici anteriores, ulazeći u debljinu velikog i malog pectoralisa.

GRUDI.

Ženska mliječna žlijezda, mamma muliebris, ima različitu veličinu i oblik ovisno o dobi i individualnoj anatomiji. Nalazi se na prednjem zidu grudnog koša u nivou rebara III do VI.

Medijalno, baza mliječne žlijezde dopire do prsne kosti. Lateralno se spušta od velikog prsnog mišića do bočne površine zida grudnog koša, ležeći na m. serratus anterior. U srednjem dijelu ispupčenja žlijezde nalazi se pigmentirana areola mammae, u čijem središtu viri bradavica dojke, papilla mammae.

U zavisnosti od stepena razvijenosti mlečne žlezde, nivo areole i bradavice je različit. Kod mladih žena najčešće odgovara nivou V rebra.

Uočava se depresija između obje mliječne žlijezde - sinusa, sinus mammarum.

Rice. 87. Varijacije bradavica.

A - konusni oblik; B - cilindrični; B - u obliku kruške.

Rice. 88. Mliječne varijacijekanali.

A - sa formiranjem sinusa; B - sa odvojenim kanalima.

Žljezdasti dio organa čini tijelo mliječne žlijezde, corpus mammae. Sastoji se od 15-20 režnjeva, lobi mammae, od kojih svaki ima mliječni kanal za izlučivanje, ductus lactiferus. Svaka 2-3 kanala, spajajući se, otvaraju se na vrhu bradavice sa mliječnim otvorom, porus lactiferus. Ukupno ima 8 do 15 takvih mliječnih rupica na bradavici.

Postoje tri oblika grudne bradavice (Sl. 87): cilindrični, kruškoliki i konusni (D. N. Fedorovich). Ako se hranjenje djeteta s cilindričnom i kruškolikom bradavicom odvija sasvim normalno, tada je njen konusni oblik za hranjenje nepovoljan, jer dijete ne može uhvatiti malu konusnu bradavicu. To podrazumijeva potrebu pripreme bradavica dojki tokom trudnoće, čemu se žene uče u prenatalnim ambulantama.

Mliječni kanali se otvaraju ili direktno na vrhu bradavice dojke, ili se unutar bradavice formiraju od nekoliko spojenih mliječnih sinusa, sinus lactiferus, zajedničkog mliječnog sinusa, sinus lactiferus communis, u koji se već ulivaju pojedinačni mliječni kanali (Sl. 88. ). Ovo je bitno za razvoj laktogenog mastitisa: u prisustvu takvog zajedničkog sinusa, češće se javlja migratorna upala pojedinih režnjeva žlijezde nego kod odvojenog rasporeda mliječnih kanala na vrhu bradavice dojke (DN Fedorovich) .

U koži bradavica i areole nalaze se žlijezde lojnice, glandulae sebaceae, znojne žlijezde, glandulae sudoriferae i posebne rudimentarne mliječne žlijezde, glandulae areolares.

Rudimentarna muška mliječna žlijezda, mamma virilis, koja se sastoji od vezivnog tkiva, sa tragovima žljezdanih elemenata, zanimljiva je kliničarima u smislu da često ima tendenciju rasta u starijoj dobi - ginekomastija. Ove uvećane muške mliječne žlijezde su vrlo često maligne i moraju se ukloniti.

Također nije neuobičajeno da žene ili muškarci imaju pomoćne mliječne žlijezde, mammae accessoriae, smještene iznad ili ispod uobičajene lokacije mliječne žlijezde.

Rice. 89. Šema odliva limfe iz dojke.

I - l-di axillares; II - l-di infraclaviculares; III - l-di retrosternales; IV - l-di supraelaviculares.

Snabdijevanje mliječne žlijezde krvlju vrši se iz tri izvora: 1) A. mammaria interim - unutrašnja bradavica arterija - daje perforirajuće grane, rami perforantes, u trećem, četvrtom i petom međurebarnom prostoru, koje iznutra prodiru u supstancu. mlečne žlezde. 2) A. thoracalis lateralis - lateralna torakalna arterija - spušta se m. serratus anterior i daje naprijed grane koje opskrbljuju krvlju vanjske dijelove dojke. 3) Aa. intercostales - interkostalne arterije - daju grane iz treće, četvrte, pete, šeste i sedme interkostalne arterije za dotok krvi u mliječnu žlijezdu. Ove perforirajuće grane, rami perforantes, prodiru u veliki prsni mišić i ulaze u tvar žlijezde.

Venski odliv - kroz istoimene vene.

Limfni sistem mliječne žlijezde predstavljen je mrežom limfnih sudova, smještenih u tri etaže. Najpovršnije ispod baze bradavice dojke nalazi se submuskularni limfni pleksus, plexus lymphaticus subpapillaris.

Dublje unutar areole nalazi se površinski perikružni pleksus, plexus areolaris superficialis. Duboki perikružni pleksus, plexus areolaris profundus, raspoređen je još dublje.

Limfa juri iz podsoskovog pleksusa duboko u plexus areolaris superficialis. Iz dubokog pericirkularnog pleksusa limfa također teče u površinski perikružni pleksus, a zatim se iz površne pericirkularne mreže limfa širi u tri glavna smjera: u aksilarne, subklavijske i retrosternalne limfne čvorove (D. N. Fedorovich) (Sl. 89).

Iz gornjeg dijagrama se može vidjeti da je najnepovoljnija lokalizacija kancerogenog tumora unutrašnji donji dio žlijezde, budući da limfogene metastaze tumora slijede direktno na retrosternalne čvorove, odnosno u suštini na prednji medijastinum. Iz retrosternalnih limfnih čvorova, limfa teče uz truncus lymphaticus mammarius direktno u sistem torakalnih kanala (lijevo) ili u desni limfni kanal (desno).

Subklavijski limfni čvorovi su usko povezani sa supraklavikularnim čvorovima vrata. Stoga se kod metastaza malignih tumora u subklavijske limfne čvorove takvi pacijenti smatraju neoperabilnim i podliježu samo terapiji zračenjem.

Grudna šupljina.

Cavum thoracis - grudna šupljina - sa strane omeđena zidovima grudnog koša, odostraga kičmom, odozdo dijafragmom i odozgo gornjim grudnim otvorom, apertura thoracis superior.

Za razliku od trbušne šupljine, grudna šupljina sadrži tri izolirane serozne vrećice. Ove vrećice su se razvile iz zajedničke celimske tjelesne šupljine prisutne u embrionalnom periodu.

U ovom dijelu ćemo razmotriti: topografiju pleure i pleure, topografiju pluća i dišnih puteva, topografiju srca i burze i topografiju medijastinuma.

Topografija pleure i pleuralne šupljine.

Serozna membrana pluća - pleura - podijeljena je na dva lista: parijetalnu pleuru, pleura parietalis, i visceralnu pleuru, pleura visceralis. Poslednji list oblaže površinu pluća i u predelu korena pluća, kada prelazi u parijetalni list, formira plućni ligament, lig. pulmonale, što je duplikatura serozne membrane. Nalazi se ispod plućnih vena i proteže se okomito prema dolje gotovo do donjeg ruba pluća. Uska traka pluća između listova plućnog ligamenta, lig. pulmonale, visceralna pleura nije pokrivena.

Parietalna pleura je podijeljena u nekoliko dijelova:

1. Pleura costalis - kostalna pleura - pokriva unutrašnju površinu grudnog koša i čvrsto je prirasla na intratorakalnu fasciju, fascia endothoracica.

2. Cupula pleurae - kupola pleure - stoji iznad prvog rebra, dakle, ide u vrat. Iza vrha kupole pleure je u nivou vrata prvog rebra, a ispred je raširen 2-3 cm iznad ključne kosti. Iznad, u prednjem dijelu, subklavijska arterija je uz kupolu pleure, od koje ostaje otisak na seroznom listu - žlijeb subklavijske arterije, sulcus a. subclaviae.

Kupola pleure sa uskim grudnim otvorom i grudima nalazi se više nego kod širokih grudi. U prvom slučaju kupola pleure izgleda kao konus, u drugom podsjeća na široku zdjelu okrenutu prema dolje. Kupola pleure je ojačana intratorakalnom fascijom, fasciom endothoracica i posebnim ligamentnim aparatom. Razlikuju se sljedeći ligamenti:

1) Lig. transversopleurale - poprečni pleuralni ligament - proteže se od poprečnog nastavka VII vratnog pršljena i pričvršćuje se za kupolu pleure.

2) Lig. vertebropleurale - vertebralno-pleuralni ligament - počinje od prednje površine tijela I torakalnog kralješka i pričvršćuje se na prednji dio kupole pleure.

3) Lig. costopleurale - kostalno-pleuralni ligament - nalazi se iza prethodnih ligamenata; proteže se od vertebralnog kraja 1. rebra do zadnje strane kupole pleure.

Rice. 90. Kostalno-frenično-medijastinalni sinusi (prema NV Antelava).

1 - aorta; 2 - br. phrenicus; 3 - sinus costomediastinalis; 4 - grudna kost; 5 - jednjak; 6 - sinus phrenicomediastinalis; 7 - sinus phrenicocostalis; 8 - dijafragma.

3) Lig. costopleurale - kosto-pleuralni ligament - nalazi se iza prethodnih ligamenata; proteže se od vertebralnog kraja 1. rebra do zadnje strane kupole pleure.

Presjek ovih ligamenata izvodi se apikalnim torakoplastikom kako bi se imobilizirao gornji režanj pluća.

4. Pleura mediastinalis - medijastinalna pleura - služi kao bočni zidovi medijastinuma.

Razmotrite projekciju kostalne pleure na prednji zid grudnog koša (vidi sliku 91).

U predjelu jugularnog zareza sterne, incisura juguli sterni, kao i iza drške dyno, manubrium sterni, nalazi se gornje interpleuralno polje, area interpleurica superior, inače nazvan thymus trokut, trigonum thymicum, od tu se nalazi timusna žlezda ili njeni ostaci. Tako su u ovom području listovi parijetalne kostalne pleure na znatnoj udaljenosti jedan od drugog.

Ispod se oba prelazna pleuralna nabora konvergiraju i dodiruju jedan drugog u 51%; u 49% slučajeva ne dopiru jedno do drugog (Tsanava, 1951).

Počevši od IV rebra, lijevi prednji prijelazni pleuralni nabor polazi ulijevo, formirajući srčani zarez, incisura cardiaca. Zbog divergencije prijelaznih nabora na dnu, donje interpleuralno polje, područje interpleurica inferior, naziva se i sigurnosni trokut Voynich-Syanozhentsky. Ovaj trougao je dobro definisan na 85%. Sa strana je omeđen prijelaznim naborima parijetalne pleure, a odozdo dijafragmom. Unutar ovog trokuta se vrši ekstrapleuralni pristup srcu i punkcija perikardne šupljine.

Desni prelazni nabor je pomičniji od lijevog. Kod djece je razmak između prijelaznih nabora veći, odnosno bolje je izražen njihov „sigurnosni trokut” (Tsanava, 1951).

Donja granica parijetalne pleure blizu srednje linije proteže se prema dolje ispod baze xiphoidnog nastavka.

Razilazeći se u strane, nalazi se donja granica kostalne pleure:

duž linea medioclavicularis - na nivou VII rebra,

duž linea axillaris anterior - na nivou VIII rebra,

duž linea axillaris media - na nivou IX ili X rebara,

duž linea axillaris posterior - u nivou X rebra,

duž linea scapularis - na nivou XI rebra,

duž linea vertebralis se spušta do nivoa donjeg ruba tijela XII torakalnog pršljena.

Navedeni podaci su radni dijagram: treba imati na umu da često postoje varijacije u lokaciji visine donjeg ruba pleure. Duž linea axillaris media, na primjer, kao što je gore navedeno, često se nalazi na nivou X rebra.

Kada parietalna pleura prelazi iz kostalne u dijafragmatičnu ili medijastinalnu pleuru, formiraju se posebne depresije - pleuralni sinusi, sinus pleurale. Postoje sledeći sinusi (slika 90):

1. Sinus phrenicocostalis - frenikokostalni sinus - najdublji i u praktičnom smislu najvažniji sinus. Nastaje prijelazom parijetalne dijafragmatične pleure u kostalnu pleuru. Ovaj sinus je posebno dubok na desnoj strani i proteže se duž linea axillaris dextra do 9 cm (V. N. Vorobiev) ..

2. Sinus costomediastinalis anterior - prednji kostalno-medijastinalni sinus - nalazi se između prednje medijastinalne i kostalne pleure. Nalazi se, dakle, blizu prednjeg ruba pluća na prijelazu obalne površine pluća u njegovu medijastinalnu površinu.

3. Sinus costomediastinalis posterior - stražnji trošak-medijastinalni sinus - nalazi se iza na mjestu prijelaza kostalne pleure u medijastinalni. Posljednja dva sinusa leže u vertikalnom smjeru.

4. Sinus phrenicomediastinalis - frenično-medijastinalni sinus - je uzak prostor koji se nalazi horizontalno u sagitalnom smjeru na spoju frenične pleure u medijastinalnu pleuru.

Kao što slijedi iz opisa, sinus phrenicocostalis je prorez u obliku potkovice u horizontalnom dijelu; sinus phrenicomediastinalis u istom preseku nalazi se u sagitalnom pravcu. Druga dva sinusa su vertikalna.

Ovdje treba naglasiti da je u normalnim uvjetima pleuralna šupljina, cavum pleurae, mikroskopski kapilarni procjep: jednak je 7µ, odnosno ne prelazi prečnik jednog eritrocita. Njegova površina je navlažena seroznom tekućinom, zbog čega se oba lista tijesno spajaju jedan s drugim i, tokom respiratornih ekskurzija, klize jedan preko drugog, nikada se ne razilazeći jedan od drugog. Pod ovim uvjetima, pleuralna šupljina praktički ne postoji: ona je, kako je rečeno, mikroskopska praznina, štoviše, ispunjena tekućinom.

Prilikom udisanja, listovi sinusa phrenicocostalis se razmiču donjom ivicom pluća koja ide tamo; kada izdahnete, oba lista se odmah ponovo zatvaraju, pa stoga prorez kosto-freničnog sinusa pri izdisaju zadržava svoju konstantnu veličinu, tj. 7 (d. bez potiskivanja visceralne pleure svojim vrhom, što uvijek predstavlja opasnost od zračne embolije kroz plućne vene u lijevi srčani sistem ili razvoj spontanog pneumotoraksa kada je ozlijeđen vrh igle plućnog tkiva i posebno malih bronhiola. U tim slučajevima prodire zrak pluća kroz oštećeno područje plućnog tkiva. u pleuralnu fisuru, što dovodi do potpunog kolapsa pluća i pojave jakog otežanog disanja kod pacijenta.

Kod eksudativnog pleuritisa, s empijemom pleuralne šupljine, ovi sinusi su ispunjeni eksudatom.

Topografija pluća i disajnih puteva.

Pluća, pulmones, nalaze se u vanjskim dijelovima grudnog koša, ležeći prema van od medijastinuma. Svako plućno krilo ima oblik konusa sa osnovom koja se nalazi na dijafragmi i ima tri površine: dijafragmatičnu površinu, fades diaphragmatica, koja predstavlja bazu pluća, bazu pluća, obalnu površinu, fades costalis, okrenutu ka unutrašnjoj površini grudni koš - do njegovih rebara i hrskavice, i medijastinalne površine, fades mediastinalis, usmjeren prema medijastinumu. Osim toga, svako plućno krilo ima vrh, apex pulmonis, koji strši 3-4 cm iznad ključne kosti (slika 91).

Na obalnoj površini pluća označena su rebra. Prednji vrhovi imaju subklavijski žlijeb, sulcus subclavius, trag istoimene susjedne arterije (a. Subclavia).

Dijafragmatska površina pluća je konkavna i omeđena oštrim donjim rubom, margo inferior. Brojni organi su u blizini medijastinalne površine pluća, ostavljajući odgovarajuće otiske na njihovoj površini. Stoga, ovdje treba govoriti o svakom pluću posebno.

Na medijalnoj površini desnog plućnog krila, pulmo dexter, iza korijena cijelom dužinom od vrha do dna pruža se otisak iz jednjaka, impressio oesophagi, u obliku žlijeba. Iza ovog otiska, u donjoj polovini pluća, nalazi se otisak u uzdužnom pravcu od azygos vene impressio v. azygos, koji okružuje desni bronh na lučni način. Ispred korijena pluća nalazi se srčana površina, facies cardiaca. U gornjem dijelu na medijastinalnoj površini uočen je žlijeb subklavijske arterije, sulcus a. subclaviae, koja na vrhu prelazi na obalnu površinu pluća.

Na medijalnoj površini lijevog pluća, pulmo sinister, također se primjećuje nekoliko udubljenja. Dakle, iza korijena je dobro definisan aortni žlijeb, sulcus aorticus, koji lučno obavija lijevi vaskularno-bronhijalni snop od naprijed prema nazad. Iznad se nalaze dva žlijeba jedan za drugim: prednji je žljeb neimenovane vene, sulcus v. anonymae, a stražnji - žlijeb subklavijske arterije, sulcus a. subclaviae, izraženije nego na desnom plućnom krilu. Prednje donji dio medijalne površine lijevog pluća ima dobro izraženu srčanu depresiju, impressio cardiaca. Gledano s prednje strane lijevog pluća na njegovom prednjem rubu, margo anterior, nalazi se srčani zarez, incisura cardiaca. Ispod ovog zareza, izbočina plućnog tkiva naziva se uvula pluća, lingula pulmonis.

Rice. 91. Granice pluća i pleure (prema V. N. Vorobiev).

I - pogled otpozadi. 1 - apex pulmonis; 2 - lobus superior pulmonis; 3 - incisura interlobaris obliqua; 4 - lobus inferior pulmonalis; 5 - donja ivica desnog pluća; 6 - sinus phrenicocoslalis; 1 - donja granica desne pleure. II. 1 - apex pulmonis; 2 - područje interpleurica superior; 3 - prednja granica lijeve pleure; 4 - prednji rub lijevog pluća; 5 - mjesto prianjanja perikarda pluća na prednji zid grudnog koša; 6 - donji rub lijevog pluća; 7 - donja granica pleure; 8 - sinus phrenicocostalis; 9 - lobus inferior pulmonis; 10 - lobus medius pulmonis.

Medijalna površina pluća ima dobro izraženu depresiju - plućna vrata, hilus pulmonis, gde se nalazi koren pluća, radix pulmonis.

Kapacitet pluća kod muškaraca dostiže 3700 cm 3, kod žena do 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).

I desno i lijevo plućno krilo interlobarnom fisurom, fissura interlobaris, dijeli se na režnjeve, lobi pulmonis. Dodatni međulobarni jaz, fissura interlobaris accessoria, uočen je u desnom plućnom krilu. Zbog toga se u desnom plućnom krilu nalaze tri režnja: gornji, srednji i donji, au lijevom dva: gornji i donji.

Anatomski opis plućnih režnjeva zasnovan na vanjskim morfološkim karakteristikama postojao je prije pojave Ebijevog rada, koji je pokušao povezati vanjske morfološke karakteristike sa strukturom bronhijalnog stabla. Tokom protekle dvije decenije, sovjetski istraživači su revidirali Ebijevo učenje. BE Linberg (1933), na osnovu anatomskih studija i kliničkih zapažanja, pokazao je da je u svakom pluću primarni bronh podijeljen na četiri sekundarna bronha, što je dovelo do pojave doktrine o dvorežnoj i četverozonskoj morfološkoj strukturi. pluća. Dalja istraživanja (E.V. Serova, I.O. Lerner, A.N.Bakulev, A.V. Gerasimova, NN Petrov i drugi), preciziranje podataka B.E. Linberga, dovela su do doktrine pluća sa četiri režnja i segmentne strukture. Prema ovim podacima, formiranje pluća desno i lijevo je prilično simetrično. Svaki se sastoji od četiri režnja: gornji, lobus superior, donji, lobus inferior, anterior, lobus anterior (u staroj terminologiji srednji) i zadnji, lobus posterior.

Glavni (ili plućni) bronh s desne strane se proteže od mjesta bifurkacije dušnika do mjesta nastanka nadaortalnog bronha, a s lijeve strane do njegove podjele na uzlazne i silazne grane. Odavde počinju bronhi drugog reda. Samo gornji režanj desnog pluća prima bronhijalnu granu direktno iz glavnog bronha. Svi ostali lobarni bronhi su bronhi drugog reda.

Vrata pluća nalaze se ispod mjesta bifurkacije dušnika, tako da bronhi idu koso prema dolje i prema van. Međutim, desni bronhus se strmije spušta od lijevog, te je, takoreći, direktan nastavak dušnika. To objašnjava činjenicu da strana tijela češće ulaze u desni bronh; mnogo je pogodniji za bronhoskopiju nego lijevi.

A. Gornji režnjevi. Gornja granica vrhova režnjeva ide 3-4 cm iznad ključne kosti. Iza njega odgovara spinozni nastavak VII vratnog pršljena. Donja granica je projektovana duž paravertebralne linije na V rebru, duž skapularne linije - na četvrtom-petim interkostalnom prostoru, duž srednje aksilarne linije - na četvrtom-petim interkostalnom prostoru, duž linije bradavice na V rebru. Gornji režnjevi oba pluća potpuno su simetrični u svojoj unutrašnjoj građi.

Gornji režanj svakog pluća ima tri segmenta: prednji, stražnji i vanjski, u skladu s kojima se uočava podjela bronha gornjeg režnja. Svi segmenti gornjeg režnja su gotovo jednaki po veličini i volumenu. Prednji segment gornjeg režnja svojom prednjom površinom graniči s unutrašnjom površinom prednjeg zida grudnog koša; zadnji segment ispunjava vrh pleuralne kupole. Vanjski segment je zatvoren između njih i izvan njih.

B. Prednji režnjevi. Između gornjeg i donjeg režnja ispred je prednji režanj pluća, lobus anterior, ima trokutasto-prizmatični oblik. Prednji režanj se projektuje na prednji zid grudnog koša na sledeći način. Gornja granica prednjeg režnja je donja granica gornjeg režnja opisanog gore. Donja granica se određuje duž skapularne linije na nivou šestog-sedmog interkostalnog prostora, duž srednje aksilarne linije na istom nivou i duž linije bradavice na nivou VI rebra. Prednji režnjevi ne dosežu do kičmene linije. Prednji režanj lijevog pluća po svojoj unutrašnjoj građi je vrlo blizak strukturi prednjeg režnja desnog pluća. Razlika je u tome što je gornja površina lijevog prednjeg režnja obično intimno srasla s donjom površinom gornjeg režnja (Sl. 92).

Svaki prednji režanj, u skladu sa podjelom lobarnog bronha, podijeljen je na tri segmenta: gornji, srednji i donji.

D. Stražnji režnjevi. Kao i prednji režanj, zadnji režanj takođe ima tri segmenta: gornji, srednji i donji. Gornja granica stražnjeg režnja određuje se duž paravertebralne linije duž četvrtog i petog interkostalnog prostora, duž skapularne linije na nivou V rebra, duž srednje aksilarne linije duž gornjeg ruba VII rebra. Stražnji i prednji režnjevi pluća su naslagani ukoso jedan na drugi.

C. Donji režnjevi. Volumen donjeg režnja svakog pluća značajno premašuje volumen svih ostalih režnja. U skladu sa oblikom baze pluća, izgleda kao skraćeni konus. Za razliku od ostalih režnjeva, svaki donji režanj se sastoji od četiri segmenta: prednjeg, stražnjeg, vanjskog i unutrašnjeg. Prema nekim autorima, ima 3, a prema drugima 4–5 segmenata.

Rice. 92. Projekcija plućnih zona na zid grudnog koša.

A - gornja zona; B - prednja zona; D - stražnja zona; C - donja zona (prema Bodulinu).

Dakle, prema modernim pogledima, pluća imaju strukturu sa četiri polja i najčešće 13 segmenata. U skladu s tim, glavni bronhi dušnika su glavni ili opći bronhi; sekundarni bronhi su lobarni bronhi, a bronhi trećeg reda su segmentni bronhi.

Projekcija pluća. Opće granice pluća pri proučavanju na živom uz pomoć perkusije i fluoroskopije ili na lešu su sljedeće: vrhovi pluća, kako je rečeno, stoje 3-4 cm iznad ključne kosti, a vrh desne pluća strši nešto više od lijevog. Iza vrha pluća doseže samo nivo VII vratnog pršljena.

Projektuje se donja granica desnog pluća sa umerenim izdisajem (vidi sliku 91):

duž linea parasternalis - na nivou VI rebra,

duž linea medioclavicularis - u nivou VII rebra, duž linea axillaris media - u nivou VIII rebra,

duž linea scapularis - na nivou X rebra, duž linea paravertebralis - na nivou XI torakalnog pršljena.

Pri maksimalnom udisaju, donja granica naprijed spušta se duž linea parasternalis do VII rebra, a iza po linea paravertebralis do XII rebra.

Donja granica lijevog pluća je niža (1,5-2 cm).

Interlobarni prorezi se projektuju na grudi na sljedeći način:

1. Fissura interlobaris - interlobarni jaz - na desnom i lijevom plućnom krilu se projektuje na prednji zid grudnog koša na isti način. Projekciona linija okružuje grudni koš od spinoznog nastavka III torakalnog pršljena iza do mesta vezivanja VI za sternum.

2. Fissura interlobaris accessoria - dodatna interlobarna pukotina - projektovana je u obliku okomice, spuštena od srednje aksilarne linije duž IV rebra na grudnu kost.

Dakle, prednji (prema staroj terminologiji srednji) režanj

desno plućno krilo leži između opisanih praznina, odnosno između IV i VI rebra desno.

Dušnik. Dušnik, dušnik ili dušnik, je duga cilindrična cijev koja se proteže od VII nivoa vratnog pršljena na vratu sve dok se ne podijeli na desni i lijevi bronh u grudnoj šupljini. Sastoji se od 18-20 potkovičastih hrskavica traheje, cartilagines tracheae. Iza njih su prekriveni prstenastim ligamentima, ligamenta annularia. Ovi ligamenti zajedno čine membranski zid dušnika, paries membranaceus tracheae.

Ispod, na nivou IV – V torakalnog pršljena, dušnik je podeljen na desni i levi bronhi bronchus dexter et bronchus sinister. Mjesto podjele dušnika naziva se bifurkacija dušnika, bifurcatio tracheae.

Početni dio dušnika nalazi se na vratu, pa se dušnik dijeli na dva dijela: cervikalni, pars cervicalis, i grudni, pars thoracalis.

Rice. 93. Odnos dušnika sa okolnim organima

1 - n. recurrens; 2 - br. vagus; 3 - a. carotis communis sinistra; 4 - a. subclavia sinistra; 5 - a. anonyma; 6 - arcus aortae 7 - bifurcatio tracheae; 8 - l-di tracheobronchiales inferiores.

Torakalni dio dušnika okružen je sljedećim organima: iza njega je jednjak; ispred - na nivou IV torakalnog pršljena, neposredno iznad bifurkacije dušnika, aortni luk je uz njega. U ovom slučaju, neimenovana arterija koja se proteže od aorte, a. anonyma, pokriva prednji dio desnog polukruga dušnika i ide koso gore i desno; iznad luka aorte, timusna žlijezda je uz prednju površinu traheje; desno - vagusni nerv leži u blizini dušnika; lijevo - lijevi povratni nerv, a iznad - lijeva zajednička karotidna arterija (slika 93).

Traheja sa svojim glavnim bronhima je uslovna granica između prednjeg i zadnjeg medijastinuma.

Bifurkacija traheje. Podjela traheje na bronhije (bifurcatio tracheae) se dešava na nivou IV-V torakalnog pršljena. Sprijeda, podjela odgovara rebrima II nivoa.

Desni bronh, bronchus dexter, je širi i kraći od lijevog; sastoji se od 6-8 hrskavičnih poluprstenova i u prosjeku dostiže 2 cm u prečniku.

Lijevi bronh je uži i duži; sastoji se od 9-12 hrskavica. Prosječni prečnik - 1,2 cm (M.O. Fridlyand).

Već smo naglasili da se u desnom bronhu, smještenom pod nižim uglom, češće nego u lijevom, zaglavljuju strana tijela.

Kada se dijeli na bronhije, dušnik formira tri ugla - desni, lijevi i donji traheobronhijalni ugao.

Korijen pluća. Korijen pluća uključuje bronh, plućnu arteriju, dvije plućne vene, bronhijalne arterije i vene, limfne žile i živce.

Desno, idući odozgo prema dolje, leže: bronchus dexter - desni bronh; ramus dexter a. pulmonalis - desna grana plućne arterije; vv. pulmonales - plućne vene.

Na lijevoj strani iznad svega se nalazi: ramus sinister a. pulmonalis - lijeva grana plućne arterije; ispod - zlokobni bronh - lijevi bronh; još niže - vv. pulmonales - plućne vene (anatomski kod za desno plućno krilo - Bavaria; za lijevo plućno krilo - abecedni red - A, B, C).

Desni korijen pluća savija se odostraga ispred azigos vene, v. azygos, lijevo - naprijed prema nazad - aortni luk.

Inervacija pluća. Autonomni nervi pluća potiču iz simpatičkog graničnog trupa - simpatičke inervacije pluća i od vagusnih nerava - parasimpatičke inervacije.

Simpatične grane izlaze iz dvije donje cervikalne grane. ganglija i pet gornjih grudi.

Od n. vagusa u pluća polazi grana na mjestu sjecišta vagusnih živaca korijena pluća. Ti i drugi nervi se šalju u plućno tkivo, prateći bronhije, i formiraju dva autonomna plućna pleksusa, plexus pulmonalis anterior et posterior.

Snabdijevanje plućnog tkiva krvlju vrši se kroz bronhijalne arterije, aa. bronchiales, dvije do četiri, obično dvije lijevo i jedna desno. Ove žile polaze od prednje periferije torakalne aorte na nivou trećih interkostalnih arterija i duž bronha se usmjeravaju na vrata pluća. Bronhijalne arterije opskrbljuju krvlju bronhije, plućno tkivo i peribronhijalne limfne čvorove, u velikom broju prateći bronhije. Osim toga, plućno tkivo se hrani krvlju obogaćenom kisikom iz vv izvornog sistema. pulmonales. U bronhiolama i alveolama nalaze se najfinije anastomoze između aa sistema. bronhiales i vv. pulmonales, osim toga, pluća sadrže žile debelih zidova zvane vasa derivatoria, koje su anastomotske žile tipa arteriole i grane velikog promjera smještene između sistema aa. pulmonales et a. bronhiales. U eksperimentu, kada se ubrizgava suspenzija trupa aa. bronchiales izliva se kroz ukrštene glavne grane a. pulmonalis, a kada se ubrizgava u lumen potonjeg, mastilo se sipa kroz aa. bronhiales. U klinici, kako za bronhiektazije tako i za rak pluća, gdje je u nekim slučajevima indikovana ligacija a. pulmonalis, pluća se smanjuje, ali se njegova gangrena u pravilu ne javlja. U patološkim stanjima formiraju se ekstenzivne adhezije između visceralne i parijetalne pleure, a u adhezijama na plućima postoji mnogo kružnih arterijskih puteva iz vasa vasorum aortae descendentis, aa. intercostales, aa. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. subclavia, aa. pericardiacophrenicae.

Dakle, pluća ima kružnu cirkulaciju u patološkim stanjima kako zbog vlastitih žila tako i zbog svih parijetalnih sudova koji hrane parijetalnu pleuru, zbog čega se u patološkim stanjima formiraju adhezije s visceralnom pleurom i plućnim tkivom.

Druga grupa krvnih žila odnosi se na respiratornu funkciju. Ovo uključuje plućnu arteriju a. pulmonalis, koji se proteže od desne komore i formira deblo dužine 3-4 cm.Plućna arterija je podijeljena na desnu i lijevu granu, ramus dexter ramus sinister, od kojih je svaka, pak, podijeljena na lobarne grane. Kroz plućne arterije, venska krv teče od srca do pluća. Odliv arterijske krvi iz kapilarne mreže vrši se kroz plućne vene, vv. pulmonales, koji pokrivaju prednji dio bronha na vratima pluća.

Odliv venske krvi iz plućnog tkiva vrši se kroz prednje bronhijalne vene, vv. bronchiales anteriores, u anonimni venski sistem, vv. anonymae, i duž stražnjih bronhijalnih vena, vv. bronchiales posteriores u azigosnoj veni.

Limfna drenaža. Limfni sudovi pluća, vasa lymphatica pulmonum, dijele se na površinske i duboke. Površinske žile formiraju gustu mrežu ispod visceralne pleure. Duboki limfni sudovi slijede iz alveola i prate grane plućnih vena. Duž početnih grana plućnih vena formiraju brojne plućne limfne čvorove, 1-di pulmonales. Dalje, prateći bronhije, formiraju mnoge bronhijalne limfne čvorove, 1-di bronchiales. Prolazeći kroz korijen pluća, limfni sudovi se izlivaju u sistem bronhopulmonalnih limfnih čvorova, 1-di bronchopulmonales, koji predstavljaju prvu barijeru na putu limfe iz pluća. Iznad limfne žile ulaze u donje traheobronhijalne limfne čvorove, 1-di tracheobronchiales inferiores, zatim, slijedeći prema gore, limfa prolazi kroz gornje desne i lijeve traheobronhijalne limfne čvorove, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Iznad, limfni sudovi prolaze posljednju barijeru - desni i lijevi trahealni limfni čvor, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Odavde limfa već napušta grudnu šupljinu i teče u duboke donje cervikalne limfne čvorove, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Sukennikov, 1903).

Operativni pristupi

A. Pristup različitim dijelovima pluća tokom torakoplastike

1. Friedrich-Brower incizija za kompletnu ekstrapleuralnu torakoplastiku; izvodi se od spinoznog nastavka II torakalnog pršljena niz linea paravertebralis duž dugih mišića leđa do IX torakalnog pršljena, zatim se zakrivi naprijed, prelazeći aksilarne linije.

2. Pristup za anterosuperiornu torakoplastiku prema NV Antelava; rade se dva reza: prvi je u supraklavikularnoj jami paralelno sa ključnom kosti, zatim frenico-alkoholizacija, skalotomija i grickanje tri gornja rebra u predelu pršljena; drugi rez (10-12 dana kasnije) lučno luči od prednje ivice aksilarne jame duž zadnje ivice velikog prsnog mišića, savijajući se oko dojke (potpuno uklanjanje gornja tri rebra i uklanjanje grudne kosti IV, V i VI rebra za 6–8 cm).

3. Pristup vrhu pluća duž Coffey-Antelave se vrši kroz supraklavikularnu fosu. Rez se pravi duž simetrale ugla između klavikule i sternokleidomastoidnog mišića. Nakon ukrštanja ligatura v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli pomera masno tkivo sa razdvojenim limfnim čvorovima, pomera se prema gore a. transversa colli i prema dolje a. transversa scapulae i proizvode frenikoalkoholizaciju, skalotomiju, resekciju tri gornja rebra i ekstrafascijalnu apikolizu, odnosno oslobađanje pleuralne kupole od adhezija. Zadatak operacije je izazvati kolaps i imobilizaciju apikalnih šupljina.

4. Pristup za subskapularnu paravertebralnu subperiostalnu torakoplastiku po Broweru omogućava dva reza: prvi rez - od II torakalnog pršljena prema dole paravertebralno i drugi rez - paralelno sa ivicom sternuma, takođe u vertikalnom pravcu. Operacija se izvodi u dva momenta. Prvi momenat: resekcija II – V rebra i drugi trenutak - resekcija I rebra sa rezom duž trapeznog mišića (izvedeno 2 nedelje nakon prve operacije).

5. Pristup za posterosuperiornu torakoplastiku vrši se rezom napravljenim okomito na sredini rastojanja između spinoznih nastavaka i vertebralne ivice lopatice od nivoa njene kralježnice i savijen je lučno pod uglom lopatice anteriorno u odnosu na zadnja aksilarna linija. U ovom slučaju djelomično se ispresijeca trapezni mišić, a dublje - romboidni mišići i široki mišić leđa (najčešće se uklanjaju gornjih sedam rebara; veličine uklonjenih područja postepeno se povećavaju, idući odozgo prema dolje, počevši od od 5 do 16 cm).

B. Pristup korijenu pluća

1. Pristup veni gornjeg režnja prema LK Bogushu radi podvezivanja vrši se rezom u poprečnom pravcu dužine 9–11 cm od sredine grudne kosti iznad trećeg rebra desno (za desno plućno krilo ) i iznad drugog rebra lijevo (za lijevo plućno krilo); veliki pectoralis mišić se pomiče duž vlakana.

2. Pristup za podvezivanje plućne arterije po Bakulev-Uglovu vrši se pomoću istih rezova kao u prethodnom slučaju. Podvezivanje glavnih grana plućne arterije radi se kod bronhiektazija kao preliminarne faze prije operacije pulmonektomije i kao samostalna operacija.

B. Pristup za lobektomiju i pulmonektomiju

Trenutno se koriste dva pristupa za uklanjanje pluća ili njegovog režnja - posterolateralni i anterolateralni. Većina hirurga preferira posterolateralni rez, jer stvara slobodniji pristup organu. Neki hirurzi koriste anterolateralni pristup zasnovan na činjenici da su anatomski elementi plućnog korena bolje izloženi s prednje strane tokom ovog pristupa.

1. Posterolateralni pristup prema NV Antelavi izvodi se poprečnim rezom duž VI rebra. Potonji se uklanja svuda. Osim toga, mali dijelovi V i VII rebra se reseciraju u blizini kralježnice kako bi se raširili na strane i stvorili širok pristup organu. Parietalna pleura je također otvorena duž VI rebra.

2. Anterolateralni pristup prema A. N. Bakulevu izvodi se ugaonim rezom koji vodi od sternoklavikularnog zgloba prema dolje parasternalno, zatim pod uglom prema van ispod grudne žlijezde do stražnje aksilarne linije. Meka tkiva su presječena i resecirana na III i IV rebru. Mišićni režanj se okreće prema van, nakon čega se otvara parijetalna pleura.

PERIKARD.

Među tri zatvorene serozne vrećice celemične šupljine tijela nalazi se srčana vreća ili perikard, perikard. U podnožju srca ova vrećica se obavija oko srca i pretvara se u epikard, epikard, školjku pričvršćenu za srčani mišić. Između ova dva lista nalazi se šupljina srčane vrećice, cavum pericardii, koja uvijek sadrži malu količinu tekućine koja vlaži unutrašnje površine seroznih listova srčane vrećice (Sl. 95). Dakle, perikard je parijetalni sloj srčane vrećice, a epikard je unutrašnji. Tečnost u šupljini srčane vrećice naziva se perikardijalna tečnost, liquor pericardii. U patološkim stanjima (tuberkuloza, reumatizam, streptostafilokokna infekcija, pneumokokna infekcija ili kao posljedica ozljede), količina tekućine u obliku eksudata se značajno povećava i kreće se od 0,25 do 3 litre (Yu. Yu. Dzhanelidze).

Uz veliku akumulaciju tekućine dolazi do ozbiljnih poremećaja srčanog ciklusa, jer je dijastola srca otežana.

Šupljina srčane vrećice ima konusni oblik. Osnova ovog konusa, njegova dijafragmatična površina, fades diaphragmatica, nalazi se ispod i prirasla je tetivnom dijelu dijafragme. Vrh koji se postepeno sužava prema gore okružuje početni dio aorte.

Postoje sljedeći dijelovi vrećice za srce.

1) Pars sternocostalis pericardii - sternokostalni dio srčane vrećice - usmjeren je naprijed i uz donji dio tijela grudne kosti, kao i na unutrašnje dijelove četvrtog i petog međurebarnog prostora.

2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - desni i lijevi medijastinalni dio srčane vrećice - nalaze se na bočnim stranama srca i graniče s medijastinalnim dijelovima pleure. Na ovim dijelovima perikarda leže frenični nervi, nn. phrenici i perikardno-abdominalni sudovi, vasa pericardiacophrenica.

3) Pars vertebralis pericardii - pršljenovi dio srčane vreće - usmjeren nazad prema kičmi. Stražnja površina vrećice kičmene moždine je granica između prednjeg i stražnjeg medijastinuma. Uz njega su jednjak, azigos vena, torakalni kanal i torakalni dio aorte. Jednjak koji dodiruje kralježnički dio srčane vrećice ostavlja udubljenja na svojoj površini.

4) Pars diaphragmatica - trbušna površina srčane vrećice - čvrsto je pričvršćena za centar tetive i dijelom za mišićni dio dijafragme.

Parietalni list srčane vrećice na dnu srca unutar njegovih velikih žila formira liniju pregiba i prelazi u visceralni, visceralni list srčane vrećice, epikard. Ovaj list je čvrsto vezan za srčani mišić. Početni dijelovi ascendentne aorte i plućne arterije prekriveni su visceralnim slojem perikarda i strše u šupljinu srčane vrećice. Ovo je od velike praktične važnosti, jer je trenutno, s difuznim gnojnim lezijama pluća, s bronhiektazijama, vezana glavna grana plućne arterije. Na osnovu opisanih anatomskih uslova, ovakva ligacija se može izvesti i intraperikardijalno i ekstraperikardijalno. U prvom slučaju, proksimalni segment žile je podvezan, u drugom - distalni.

Ligacija glavne grane plućne arterije trenutno se izvodi kao preliminarni stadij prije operacije pulmonektomije ili kao samostalna operacija, nakon koje često nema potrebe za uklanjanjem pluća.

Na mjestima gdje je jedan list savijen u drugi, formiraju se dobro izražena udubljenja - everzija. Postoje četiri everzije: anteroposterior, posterior superior, anteroposterior i posterior inferior.

U patološkim stanjima, akumulacija tečnosti usled gravitacije nastaje u donjoj verziji srčane vrećice.

Od pet gore opisanih odjeljaka burze, pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii je od najveće praktične važnosti, jer se kroz ove dijelove burze prave punkcije kako bi se uklonio patološki izljev.

Srčana vreća je ojačana u svom položaju: 1) Dijafragmatska površina srčane vrećice je čvrsto prilijepljena za tetivni dio dijafragme. Ovdje se formira takozvani krevet srca.

2) Bursa na vrhu je prirasla na aortu, plućnu arteriju i gornju šuplju venu.

3) Poseban ligamentni aparat je uključen u jačanje vrećice:

a) lig. sternocardiacum superius - gornji sternokardijalni ligament - proteže se od drške sternuma do srčane vrećice;

b) lig. sternocardiacus inferius - donji sternokardijalni ligament - proteže se između stražnje površine ksifoidnog nastavka i prednje površine srčane vrećice.

Snabdijevanje krvlju. Snabdijevanje srčane vrećice krvlju obavljaju sljedeće žile.

1. A. pericardiacophrenica - perikardijalno-frenička arterija - je grana a. mammaria interna, prati n. phrenicus i grane u bursi i dijafragmi, opskrbljujući krvlju njegove strane i prednji dio.

2. Rami pericardiaci - perikardijalne grane - protežu se direktno iz torakalne aorte i dovode krv do zadnjeg zida srčane kese.

Venski odliv se vrši kroz perikardne vene, vv. pericardiacae, direktno u sistem gornje šuplje vene.

Inervacija. Inervaciju burze vrše grane iz vagusnog i liafragmatičnog živca, kao i simpatičke grane koje se protežu od srčanih pleksusa.

Limfna drenaža. Odliv limfe iz burze odvija se uglavnom u dva smjera: naprijed - u sternalne limfne čvorove 1-di sternale, kao i u prednje medijastinalne limfne čvorove, 1-di mediastinales anteriores i nazad - u stražnju medijastinalnu limfu nodes 1-di mediastinales posteriores.

1) L-di sternule - grudni limfni čvorovi - nalaze se sa strane grudne kosti duž vasa mammaria interna.

U njih se ulijevaju limfne žile koje teku iz mliječne žlijezde, prednjeg perikarda i iz međurebarnih prostora.

2) L-di mediastinales anteriores - prednji medijastinalni limfni čvorovi - leže na prednjoj površini luka aorte. Odavde, limfa duž vasa lymphatica mediastinalia anteriora ide u truncus mammarius s obje strane.

3) L-di phrenici anteriores - prednji dijafragmatični limfni čvorovi - pod ovim imenom razlikuju se prednji medijastinalni limfni čvorovi, koji leže na dijafragmi na nivou ksifoidnog nastavka.

4) L-di mediastinales posteriores - zadnji medijastinalni limfni čvorovi - dijele se na gornje, koje leže na jednjaku i dušniku, i donje - suprafrene, smještene u stražnjem dijelu dijafragme iznad njene gornje površine. Limfa takođe teče ovde iz zadnjeg zida perikarda.

Limfne žile prve tri grupe - prsne kosti, prednje medijastinalne i prednje dijafragmalne - teku duž truncus mammariusa u ductus thoracicus s lijeve strane i u ductus lymphaticus dexter s desne strane.

Limfne žile iz stražnjih medijastinalnih čvorova ulijevaju se u truncus bronchomediastinalis, kroz koji limfa s lijeve strane dolazi do torakalnog kanala, a desno - u desni limfni kanal.

Punkcije

Od mnogih predloženih metoda za punkciju perikarda kako bi se uklonila tekućina iz šupljine srčane vrećice, najbolje su sljedeće.

1) Marfanova metoda - punkcija se radi pod oštrim uglom na vrhu ksifoidnog nastavka. U tom slučaju igla prodire u donju površinu perikarda. Pleuralni listovi se ne probijaju ovom metodom. Ne postoji opasnost od ozljede srca iglom, jer pri značajnom izlivu srce "ispliva" gore.

2) Larreyeva metoda - punkcija se radi u uglu između xifoidnog nastavka i sedme rebrene hrskavice. Kao iu prethodnom slučaju, igla ovdje prodire kroz donju površinu perikarda.

Druge metode su nesigurne zbog mogućnosti ozljede posebno osjetljivih refleksogenih zona perikarda, kao što su: Shaposhnikovova metoda - punkcija desno na rubu grudne kosti u trećem međurebarnom prostoru, AG Voinich-Syanozhentsky - desno u petom ili šestom interkostalnom prostoru, NI Pirogov - u četvrtom interkostalnom prostoru sa leve strane, itd.

TOPOGRAFIJA SRCA.

Cirkulatorni sistem uključuje srce, krvne sudove i prilično složen nervni aparat koji reguliše sve aktivnosti kardiovaskularnog sistema.

Srce je glavni motor cirkulacije krvi, čiji je zadatak da pumpa krv kroz žile. Veliku pomoćnu vrijednost imaju arterijske i venske žile mišićnog tipa, koje svojim aktivnim kontrakcijama doprinose daljnjem kretanju krvi kroz žile. U tom pogledu, čitav vaskularni sistem mnogi autori smatraju „perifernim srcem“.

Morfološki i funkcionalno srce je podijeljeno na dvije polovine: desnu - vensko srce i lijevu - arterijsko srce.

Holotopija. Srce je najvećim dijelom smješteno u lijevoj polovini grudnog koša unutar prednjeg medijastinuma. Sa strana je ograničen slojevima medijastinalne pleure. Samo oko 1/3 srca nalazi se desno od srednje linije i proteže se do desne polovine grudnog koša.

Forma. Oblik srca približava se spljoštenom konusu. Razlikuje bazu srca, osnovu cordis, dio zaobljen prema dolje - vrh srca, apex cordis i dvije površine: donju uz dijafragmu - dijafragmatsku površinu, fades diaphragmatica, i anteroposteriornu, smještenu iza sternum i rebra, sternokostalna površina, fades sternocostalis.

Atrijumi su sa vanjske strane odvojeni od ventrikula poprečnim koronarnim žlijebom, sulcus coronarius, u kojem se nalazi istoimeni venski sinus sinus coronarius cordis. Prednji uzdužni žlijeb, sulcus longitudinalis anterior, lijeva komora je ograničena od desne. Iza je odgovarajući stražnji žlijeb, sulcus longitudinalis posterior.

Varijacije u morfologiji. Srce koje normalno funkcionira, ovisno o svojoj veličini, ima četiri varijacije oblika:

1. Široko i kratko srce, u kojem je poprečna dimenzija veća od dužine.

2. Usko i dugo srce, koje je duže od svog prečnika.

3. Drip srce - dužina srca je mnogo veća od njegovog prečnika.

4. Uobičajeni oblik srca, u kojem se dužina približava poprečnoj veličini.

Dimenzije. Dužina srca od osnove do vrha je 12-13 cm, prečnik dostiže 9-10 cm, a anteroposteriorna veličina je 6-7 cm.

Težina. Težina srca kod novorođenčadi je 23–27 g. Kod odraslih prosječna težina srca je: kod muškaraca - 297 g, kod žena - 220 g (od 20 do 30 godina).

Pozicija. Srce se nalazi iza donje polovine sternuma unutar donjeg interpleuralnog polja, area interpleurica inferior.

U ovom području, kao što je već naznačeno, formira se trokutasti prostor različitih veličina, koji nije prekriven pleurom i poznat kao sigurnosni trokut Voynich-Syanozhenetsky.

Treba naglasiti da se položaj srca mijenja u zavisnosti od položaja tijela, respiratornih pokreta, faza srčane aktivnosti i starosti. Kada se tijelo postavi na lijevu stranu, srce se pomiče ulijevo, dok se apikalni impuls pomiče prema van. Kada se savijate naprijed, srce je bliže zidu grudnog koša.

Veliki krvni sudovi nalaze se iza gornje polovine grudne kosti.

Varijacije položaja. Na osnovu rendgenskih studija, sada su dokazane tri glavne varijacije položaja srca: vertikalna, horizontalna i koso ili dijagonalna. Ove varijacije u položaju povezane su s konstitucijskim karakteristikama tijela. Kod osoba širokog tijela češće se uočava horizontalni položaj srca, kod osoba uskog tijela srce zauzima vertikalni položaj. Kod osoba srednje konstitucije srce se nalazi u kosom pravcu.

Projekcija srca. Srce je projektovano na prednji zid grudnog koša na sledeći način: gornja granica ide duž hrskavice trećeg rebra. Donja granica ide nešto ukoso od mjesta pričvršćenja hrskavice V rebra preko baze xiphoidnog nastavka do petog međurebarnog prostora lijeve strane.

Desna granica, idući odozgo prema dolje, počinje ispod gornjeg ruba trećeg rebra 1,5-2 cm prema van od ruba grudne kosti, zatim se pomalo konveksnom linijom nastavlja do mjesta pričvršćivanja desnog petog rebra za grudne kosti.

Lijeva granica ide u konveksnoj vanjskoj liniji na vrhu 3-3,5 cm prema van od ivice grudne kosti i 1,5 cm prema unutra od srednjeklavikularne linije ispod.

Apikalni impuls srca osjeća se u petom lijevom interkostalnom prostoru.

Projekcija srčanih rupa. 1) Ostium venosum sinistrum - lijevi venski otvor - nalazi se lijevo u trećem intersticijalnom prostoru na samom grudne kosti. Rad bikuspidalnog zaliska čuje se na vrhu srca.

2) Ostium venosum dextrum - desni venski otvor - koso je projektovan iza donje trećine tela grudne kosti. Zvuk otkucaja trikuspidalnog zaliska čuje se u četvrtom interkostalnom prostoru desno na rubu grudne kosti.

3) Ostium arteriosum sinistrum - lijevi arterijski ili aortni otvor - leži iza grudne kosti u nivou hrskavice trećeg rebra. Aortni tonovi se čuju u drugom interkostalnom prostoru desno na rubu grudne kosti.

4) Ostium arteriosum dextrum - desni arterijski otvor ili otvor plućne arterije - takođe se nalazi u nivou hrskavice trećeg rebra, ali levo - na levom rubu grudne kosti. U drugom interkostalnom prostoru s lijeve strane na rubu sternuma čuju se tonovi od udaranja polumjesečnih zalistaka plućne arterije.

Srce je ojačano u svom položaju. 1. Odozdo je podržan dijafragmom - to se posebno opaža kod takozvanog ležećeg srca.

2. Srce je "okačeno" na svoje velike sudove - aortu, plućnu arteriju i gornju šuplju venu. Ovaj trenutak je od primarne važnosti kod takozvanog visećeg srca.

3. Od značaja je ravnomeran pritisak na srce iz pluća, zbog čega je srce donekle stisnuto sa strana, što donekle sprečava njegovo spuštanje nadole.

Skeletotopija. Srce se nalazi iza grudne kosti i proteže se od II do VI rebara. Neke od njegovih anatomskih struktura imaju sljedeću skeletotopiju.

1) Auricula dextra - desno uho - nalazi se iza drugog, interkostalnog prostora desno, u blizini same grudne kosti.

2) Atrium dextrum - desna pretkomora - nalazi se desno od linea mediana anterior između treće pete rebrene hrskavice, dok 1/3 leži iza grudne kosti, a 2/3 - iza desne rebrene hrskavice.

3) Ventriculus dexter - desna komora - nalazi se između treće rebrene hrskavice, i ksifoidnog nastavka, pri čemu desna 1/3 leži iza grudne kosti, a lijeva 2/3 iza lijeve rebrene hrskavice.

4) Auricula sinistra – lijevo uho – nalazi se iza treće lijeve rebrene hrskavice na samom grudne kosti.

5) Atrium sinistrum leva pretkomora - usmerena unazad, zašto nije projektovana na prednji zid grudnog koša. Nivo lokacije lijevog atrija odgovara drugoj rebrnoj hrskavici i drugom interkostalnom prostoru lijevo.

Rice. 94. Organiprsašupljine.

1 -. v. anonyma sinistra; 2 - a. carotis communis sinistra; 3 - br. vagus; 4 - v. subclavia; 5 - perikard; 6 - kor; 7 - dijafragma.

6) Ventriculus sinister - lijeva komora - u obliku uske trake projektovana je na prednji zid grudnog koša prema van. grudne kosti od drugog interkostalnog prostora do hrskavice IV rebra lijevo.

Sintopija srca. Srce je u sledećem odnosu sa okolnim organima (sl. 94, 95).

Sprijeda je u različitom stepenu prekriven slojevima medijastinalne pleure.

Najčešće su vanjski dijelovi srca s obje strane prekriveni plućima koji ispunjavaju prednje rebro-medijastinalne sinuse. Zbog toga se prilikom povrede prednjih krajnjih delova srca može oštetiti i parenhim pluća. Ako rana odgovara rubu sternuma, pleura je obično oštećena, što dovodi do razvoja pneumotoraksa. Konačno, ako povreda odgovara „trokutu sigurnosti“, nije praćena pneumotoraksom.

Rice. 95. Organiprsašupljine.

1 - a. carotis communis dextra; 2 - v. jugularis interims; 3 - v. jugularis externus; 4 - aorta ascendens; 5 - a. pulmonalis; 6 - v. cava superior; 7 - kor.

Tako je moguće razlikovati tri longitudinalne zone na stranama linea sternalis - vanjsku, u kojoj su povrijeđeni pleura, pluća i srce, srednju, gdje su oštećeni pleura i srce, i unutrašnju, gdje je jedno srce. je povrijeđen.

Straga, prema položaju kičme, organi zadnjeg medijastinuma su uz srce: jednjak sa vagusnim nervima, torakalna aorta, desno - azigos vena, lijevo - polu-neparni vena i u neparnom aortnom žlijebu, sulcus azygoaortalis, - torakalni kanal, ductus thoracicus.

Sa strane, parietalni slojevi medijastinalne pleure su uz srce, a iza njih su pluća prekrivena visceralnom pleurom.

Odozgo, velike žile ulaze ili izlaze iz srca. U prednjem dijelu uz nju se nalazi i timusna žlijezda, glandula thymus, a kod odraslih njeni ostaci.

Rice. 96. Organi grudnog koša.

1 - n. vagus; 2 - br. phrenicus; 3 - a. carotis; 4 - br. laryngeus inferior; S - v. anonyma sinistra; c - arcus aortae; 1 - pleura; 8 - perikard; 9 - v. anonyma dextra; 10 - klavikula; 11 - n, vagus.

Ispod se nalazi srce na prednjem listu tetivnog centra dijafragme folium anterius diaphragmatis (slika 96).

Snabdijevanje krvlju. Sistem koronarnih arterija i venskih sudova srca čine treći krug cirkulacije krvi kod ljudi.

Zbog gotovo potpunog odsustva anastomoza s žilama velike i plućne cirkulacije, arteriosklerotične promjene u žilama srca, na primjer, stare, dovode do vrlo upornih i često nepovratnih poremećaja u ishrani srčanog mišića.

Razlikuju se sljedeće žile srca:

1. A. coronaria cordis dextra - desna koronarna arterija srca - počinje od odgovarajućeg desnog aortnog sinusa, sinus aortae (Valsalvae), leži u žlijebu između arterijskog konusa, conus arteriosus i desnog uha. Arterija ide u kružnom smjeru, ležeći između desne pretklijetke i desne komore. Na svom putu se susreće i anastomozira sa glavnim trupom lijeve koronarne arterije.

Na stražnjoj površini srca, stražnja silazna grana, ramus descendens posterior, polazi od desne koronarne arterije, koja leži u stražnjem uzdužnom žlijebu, sulcus longitudinalis posterior.

Rice. 97. Grane koronarnih arterija. Plovila svih narudžbi, osim

kapilare.

2.A. Coronaria cordis sinistra - lijeva koronarna arterija srca - nastaje iz lijevog aortnog sinusa između plućne arterije i lijevog uha i ubrzo se dijeli na svoje dvije terminalne grane: ramus circumflexus - okolna grana - ide u atrioventrikularni žlijeb i anastomoze sa desnom koronarnom arterijom srca; ramus descendens anterior - prednja silazna grana - leži u prednjem uzdužnom žlijebu, sulcus longitudinalis anterior.

Teška klinička slika koja nastaje porazom sudova trećeg kruga krvotoka postavlja zadatak savremenoj hirurgiji da stvori uslove za razvoj kružnih vaskularnih puteva iz sistema sistemske cirkulacije. Preliminarna eksperimentalna istraživanja na životinjama u ovom pravcu sa šivanjem većeg omentuma na epikard (omentopeksija) uz primjenu fenestriranih rezova na perikardiju (perikardijalna fenestracija) omogućavaju nam da očekujemo daljnje povoljne rezultate ovih intervencija koje se trenutno proučavaju u klinikama. (BV Ognev, 1952).

Venski odliv iz srca se odvija kroz male vene u veliku venu srca, v. magna cordis, koja se, šireći se, pretvara u veliku žilu - koronarni sinus srca, sinus coronarius cordis; potonji se otvara u desnu pretkomoru.

Rice. 98. Sudovi perikarda.

Obodne žile trećeg kruga krvotoka. Treći krug cirkulacije uključuje aa. coronariae, dextra et sinistra iu nekim slučajevima postoji a. coronaria tertia (sl. 97 i 98).

Kod blokade jedne od ovih arterija, kako u eksperimentalnim tako i u kliničkim uslovima, vrlo brzo dolazi do smrti od ishemije velikog dela srčanog mišića. Kada isključite pojedinačne grane aa. coronariae, posebno je opasno potpuno gašenje cijelog rami descendentis a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.

Potpuno isključivanje svake od ovih arterija dovodi do pothranjenosti provodnih puteva srca - Hisovog snopa, Ashoff-Tavar i Kiss-Flak čvorova. Isključivanje grana drugog reda ne dovodi uvijek do smrti, što zavisi od zone isključenja, a isključivanje grana trećeg reda je manje opasno. Nakon bilo kakvog srčanog udara, bez obzira na redne grane, ako ne nastupi smrt, uvijek se postepeno formiraju aneurizme srca u zoni u kojoj je krvna žila isključena. U ovoj sekciji perikard često raste do epikarda i srce dobija dodatnu ishranu iz krvnih sudova perikarda (aa. Pericardiacophrenicae - grana aa. Mammariae internae). Vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa takođe učestvuju u kružnoj cirkulaciji krvi u srcu. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.

Limfna drenaža. Limfne žile srca dijele se na površinske i duboke. Prvi leže ispod epikarda, a drugi se nalaze u debljini miokarda.

Limfni tokovi prate tok koronarnih arterija odozdo prema gore i usmjeravaju se prema prvoj barijeri - srčanim limfnim čvorovima, l-di cardiacima, koji se nalaze na prednjoj ili bočnoj površini ascendentne aorte. Odavde, limfa duž prednjeg medijastinuma iz suda m, vasa mediastinalia anteriora, ulazi u truncus mammarius sa obe strane.

Inervacija. Razlikovati ekstrakardijalnu i intrakardijalnu inervaciju. Prvi uključuje dovod parasimpatičkih vlakana do vagusnog živca, kao i simpatičkih grana iz srčanih nerava iz sistema graničnog simpatičkog stabla; do drugog - poseban nervni aparat.

Parasimpatička inervacija:

1) Kami cardiaci superiores - gornje srčane grane - polaze od cervikalnog dijela vagusnog živca i idu do srca.

2) Kami cardiaci inferiores - donje srčane grane - polaze od nerva vagusa iznad bifurkacije dušnika.

3) N. depressor - polazi od vagusnog živca i ulazi u srce, čija se aktivnost usporava.

4) "Jačanje" Pavlovljevog živca - povećava snagu srčanih kontrakcija.

Simpatička inervacija:

1. N. cardiacus superior - gornji srčani nerv - polazi od donjeg pola ganglion cervicale superius, na putu anastomozira sa granama nerva vagusa, gornjim laringealnim i povratnim nervima i ispod njega ulazi u srčani pleksus.

2. N. cardiacus medius - srednji srčani nerv - polazi od ganglion cervicale medijuma - i takođe ulazi u srčani pleksus.

3. N. cardiacus inferior - donji srčani nerv - polazi od donjeg cervikalnog, ganglion cervicale inferius, ili od zvjezdastog ganglija, ganglion stellatum, i spušta se iza subklavijske arterije - do srčanog pleksusa.

Vlakna simpatičkog i vagusnog živca u predelu srca su uključena u formiranje šest nervnih pleksusa srca.

1) i 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) - prednji srčani pleksus (desno i lijevo) - nalazi se na velikim žilama i prednjim dijelovima srčanih komora.

3) i 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) - stražnji srčani pleksus (desno i lijevo) - leži uglavnom na stražnjoj površini ventrikula.

5) i 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) - atrijalni pleksus (desno i lijevo) - nalazi se unutar atrija.

Intrakardijalni neuromuskularni aparat određuje "autonomiju" srca. Ovi složeni uređaji uključuju čvorove Kiss-Flak, Ashoff-Tavara i Hisov snop, koji su detaljno opisani u priručnicima za fiziologiju.

Operativni pristupi

1. Lingvalna incizija Dzhanelidze - izvodi se lučno duž drugog međurebarnog prostora, počevši od srednje-klavikularne linije, zatim slijedi sredinom grudne kosti prema dolje i ponovo skreće lijevo na nivou VI lijevog rebra i duž nje dopire do prednje aksilarne linije. Zatim se reseciraju III, IV, V i VI rebra zajedno s periostom, lijevi prijelazni pleuralni nabor se pažljivo pomiče ulijevo (a ako se desni prijelazni nabor nanese na njega, onda se potonji pomiče udesno) , nakon čega je perikard izložen. Ekstrapleuralni pristup.

Rice. 99. Pristup srcu.

1A - Džanelidzeov presjek u obliku jezika; 1B - Kocher presjek; 2A - Renov transsternalni pristup. 2B - Lefortov rez u obliku slova T.

2. Transpleuralni Lefort pristup u obliku slova T - koristi se za povrede srca sa oštećenjem pleure uz prisustvo pneumotoraksa. Rez se pravi na sredini grudne kosti od nivoa II rebra na dole do baze mesnog nastavka. Na četvrtom interkostalnom prostoru od navedenog reza pravi se drugi rez do srednjeklavikularne linije lijevo. Zatim se obalne hrskavice ukoso ukrštaju na mjestima njihovog pričvršćivanja za grudnu kost. Dalje, tupim kukama, rebra se pomiču (dva - gore i dva - dole) i otkriva se srčana košulja.

3. Rez Kocherovog režnja - izvodi se duž trećeg rebra lijevo horizontalno do desnog ruba grudne kosti, zatim uz desnu ivicu sternuma okomito prema dolje i zatim lijevo uz rub obalnog luka. Nakon toga se hrskavice III, IV, V i VI rebra ukoso sijeku na samom grudne kosti, a rebra se lome i okreću u obliku zaliska prema van. Dalje, prelazni pleuralni nabori se guraju u stranu i „sigurnosni trougao“ je izložen.

4. Renin transsternalni pristup - izvodi se na sredini grudne kosti od nivoa II rebra naniže, 1–2 cm ispod ksifoidnog nastavka. Grudna kost je prerezana uzdužno po središnjoj liniji, a u nivou II rebra je prerezana poprečno. Rubovi grudne kosti su razmaknuti i stvara se širok i udoban pristup srcu. Prijelazni pleuralni nabori se pomiču, nakon čega se perikard otkriva.

TOPOGRAFIJA MEDIJA

Prostor zatvoren između unutrašnjih površina pluća sa pleurom koja ih pokriva naziva se medijastinum, medijastinum. Opći medijastinum, mediastinum commune, uslovna frontalna ravan koja prolazi kroz korijen pluća (duž dušnika i bronha), podijeljena je na dva dijela: prednji medijastinum, mediastinum anterior i stražnji medijastinum, mediastinum posterior.

Prednji medijastinum je veće veličine i zauzima približno 2/3 dužine zajedničkog medijastinuma.

Prednji medijastinum je zauzvrat podijeljen na anteroposteriorni i anteroinferiorni medijastinum.

Stražnji medijastinum se slično dijeli na stražnji gornji i stražnji donji medijastinum.

Prednji medijastinum

Prednji medijastinum sadrži timusnu žlezdu, srce sa krvnim sudovima, kao i trbušne nerve i krvne sudove.

Thymus. Timus ili timusna žlijezda glandula thymus, leži u gornjem interpleuralnom ili timusnom polju, area interpleurica superior s. thymica, iza drške prsne kosti. Ona dostiže potpuni razvoj kod deteta od 2-3 godine, a zatim "podvrgava se procesu obrnutog razvoja. U doba vrhunca dostiže veliku veličinu i pokriva ne samo organe prednjeg medijastinuma, već i pluća. Kod dece , ima ružičastu boju, kod odraslih žljezdano tkivo podliježe masnoj degeneraciji i poprima žućkastu boju. Često prolazi kroz malignu degeneraciju (timoma), zbog čega je predmet hirurških intervencija.

Iznad, na određenoj udaljenosti od timusne žlijezde, nalazi se štitna žlijezda; odozdo - anterosuperiorna površina srčane vrećice; sa strane se graniči sa medijastinalnom pleurom.

U obimu žlezde u debljini masnog tkiva, više ispred, nalaze se prednji medijastinalni limfni čvorovi, l-di mediastinales anteriores, u količini od 10-12. Ovi limfni čvorovi, često u patološkim procesima, značajno se povećavaju i stišću duboko ležeće vene. Nastali značajni poremećaji cirkulacije u ovim slučajevima zahtijevaju hiruršku intervenciju.

Kod hiperfunkcije timusne žlijezde u djetinjstvu dolazi do posebnog patološkog stanja - status thymicolymphaticus.

Ascendentna aorta. Aorta ascendens počinje od lijeve komore srca na nivou trećeg interkostalnog prostora. Nalazi se iza grudne kosti i tek je neznatno inferioran po širini od njega. Dužina mu je 5-6 cm.U nivou drugog desnog sternokostalnog zgloba skreće ulijevo i nazad, prelazeći u luk aorte, arcus aortae.

Od tri velike žile baze srca, ascendentna aorta je po redu druga žila: desno od nje leži v. cava superior i na lijevoj strani - a. pulmonalis.

Dakle, ascendentna aorta leži u sredini između ova dva suda.

Aortni luk. Arcus aortae se izbacuje sprijeda prema nazad kroz korijen lijevog pluća, na kojem, takoreći, "sjedi na nogama". Kao što je spomenuto, azigos vena se izbacuje od pozadi prema naprijed kroz korijen desnog pluća.

Luk aorte počinje na nivou druge sternokostalne artikulacije i formira konveksan prema gore, čiji gornji dio odgovara središtu drške sternuma. Okružen je sljedećim formacijama: na vrhu je lijeva neimenovana vena, v. anonyma sinistra, odozdo prolaze poprečni sinus srca, sinus transversus pericardii, bifurkacija plućne arterije, lijevi povratni nerv n. recurrens sinister, i obliteriran ductus arteriosus, ductus arteriosus (Botalli).

Rice. 101. Shema lokacije botalovog kanala.

A - gornja šuplja vena; B - botalov kanal: 1 - desno uho; 2 - luk aorte; 3 - plućna arterija; 4 - lijevo uvo.

Arterijski kanal. Ductus arteriosus (Botalli), ili Botallov kanal, je anastomoza između luka aorte i plućne arterije, koja je od velike važnosti u cirkulaciji maternice. Kod djeteta, do 3-6 mjeseci starosti, on obično pustoši i pretvara se u obliterirani arterijski ligament, lig. arteriosum (Botalli) (slika 101). Plućna arterija. A. pulmonalis napušta arterijski konus, conus arteriosus, desnu komoru. Leži lijevo od ascendentne aorte. Njegov početak odgovara drugom interkostalnom prostoru lijevo. Kao i aorta, početni dio plućne arterije strši u šupljinu burze. Ovo je od velike praktične važnosti, jer omogućava gnojnim procesima u plućima, na primjer, s bronhiektazijama, da ligiraju glavnu granu plućne arterije kroz šupljinu srčane vrećice. Takva ligacija se danas često izvodi kao preliminarna faza prije pulmonektomije ili kao samostalna operacija, jer nakon ligacije u većini slučajeva dolazi do poboljšanja i često nestaje potreba za drugom fazom operacije - uklanjanjem pluća ( AN Bakulev, FG Uglov) ...

Superiorna šuplja vena. V. cava superior nastaje spajanjem dvije neimenovane vene na nivou pričvršćivanja prve rebrene hrskavice za grudnu kost. To je široka žila dužine oko 4-5 cm, koja se u nivou treće rebrene hrskavice uliva u desnu pretkomoru. Njegov donji dio "štri u šupljinu srčane vrećice.

Zbog čvrstog pričvršćenja za desnu medijastinalnu pleuru, kada je donja šuplja vena ozlijeđena, njeni zidovi ne kolabiraju, a to često dovodi do zračne embolije.

Donja šuplja vena. V. cava inferior probija dijafragmu, prolazeći kroz otvor donje šuplje vene ili četvorougaoni otvor, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, i prodire u šupljinu srčane vrećice. Ovdje se može vidjeti nakon podizanja srca za vrh. Dužina suprafreničkog dijela donje šuplje vene dostiže 2-3 cm. Iznad se ulijeva u donji dio desne pretklijetke.

Plućne vene. Vv. pulmonales, na broju četiri, napuštaju po dva sa kapije svakog pluća i idu u lijevu pretkomoru, u koju se ulivaju. Desne plućne vene su duže od levih. Gotovo cijelom dužinom plućne vene strše u šupljinu srčane vrećice.

Transverzalni sinus. Sinus transversus pericardii nalazi se poprečno između baze srca i luka aorte. Njegove granice: ispred - aorta ascendens i a. pulmonalis; iza - v. cava superior; odozgo - arcus aortae; dno - osnova cordis.

Transverzalni sinus je od praktične važnosti u kardiohirurgiji u slučaju povrede. Prilikom takvih operacija kroz poprečni sinus se uvlači gaza salveta i, pažljivo pijuckajući po njoj, srce se približava naprijed. To donekle ublažava krvarenje iz srčane rane i u određenoj mjeri ga popravlja u trenutku šivanja.

Trbušni nervi i krvni sudovi. N. phrenicus - polazi od cervikalnog pleksusa, spušta se duž prednje površine prednjeg skalenskog mišića i prodire kroz gornji otvor grudnog koša u grudnu šupljinu. Ovdje desni i lijevi trbušni nerv imaju malo drugačiju topografiju.

Desni trbušni nerv, koji leži pored a.pericardiacophrenica, prolazi između desne medijastinalne pleure i vanjske površine gornje šuplje vene.

Lijevi peritonealni nerv, praćen i a. pericardiacophrenica, prodire u grudnu šupljinu ispred luka aorte i leži između srčane vrećice.

Oba nerva prolaze anteriorno od korena pluća, zbog čega pripadaju organima prednjeg medijastinuma.

Trbušni nervi, zajedno sa svojim pratećim žilama, zalemljeni su na lateralnu površinu burze.

A. pericardiacophrenica - perikardno-abdominalna arterija - je grana a. mammaria interna, kao i muskulokutana trbušna arterija, a. musculophrenica.

Urođena srčana bolest

U vezi sa širenjem hirurških zahvata na srcu, poznavanje topografske anatomije ovog organa je apsolutno neophodno u slučaju urođenih mana, kao i kod oštećenja magistralnih sudova koji izlaze i ulivaju se u njega.

Što se tiče anomalija u lokaciji srca, treba napomenuti da se u embrionalnoj fazi srce kreće od vrata do grudnog koša. U procesu kretanja mogu postojati različite opcije za lokaciju srca, kako u odnosu na nivo segmenata kralježnice u anteroposteriornom smjeru, tako iu odnosu na srednju ravan grudnog koša. Srce može zauzimati relativno visoko mjesto, a glavne žile koje odlaze iz njega, i aorta i neimenovane vene koje se ulijevaju u gornju šuplju venu, mogu stajati 1 ili 2 cm iznad incisura juguli sterni. Ovi podaci, koje je u današnje vrijeme utvrdila M. M. Polyakova, čine praktičnog kirurga opreznim kod traheotomija i bolesti štitne žlijezde. Sa nižim položajem srca, ovi krvni sudovi se nalaze iza grudne kosti. U odnosu na srednju ravan može biti drip, koso i poprečno kako sa svojim uobičajenim lijevostranim položajem, tako i sa rijetkom anomalijom, kada je srce smješteno više na desnoj strani sa situs inversus partialis ili totalis. Ektopično srce - to su vrlo rijetke varijante njegove lokacije, ovisno ili o kašnjenju u njegovom kretanju, ili o izuzetno dugom putu kretanja prema dolje - čak do nivoa pupka trbušnog zida. Ektopija srca u nekim slučajevima se kombinira s nerazvijenošću grudne kosti, dijafragme i prednjeg trbušnog zida. Obično se sve anomalije jednog ili drugog organa kombiniraju, u pravilu, nizom anomalija i drugih organa (BV Ognev). Uzdužni defekt koštanog dijela sternuma, pogrešno nazvan u literaturi pljačka prsne kosti, odnosi se na takve anomalije kada se dva simetrično smještena uzdužna rudimenta ovog organa ne spoje u embrionalnom periodu. Takvi slučajevi su opisani i kod odraslih (B.V. Ognev). Kretanje srca u trbušnu šupljinu događa se samo uz nerazvijenost ventralnog ili dorzalnog miotoma, iz kojeg se razvija dijafragma. Kroz defekte u potonjem, u takvim slučajevima trbušni organi prelaze u grudnu šupljinu, najčešće želudac, slezena, poprečno debelo crijevo, tanko crijevo i, kao velika rijetkost, čak i bubrezi (Mikulich). Premještanje srca u trbušnu šupljinu izuzetno je rijetko, posebno kada se nalazi u hernijalnoj vrećici pupčane kile.

Poznato nam je jedno zapažanje kada je dete operisano pupčanu kilu, a u hernialnoj vrećici je bilo srce (Klinika za dečju hirurgiju, Državni medicinski institut Ivanovo). Očigledno je da je dijete imalo embrionalni crijevni događaj zbog nezavršenog procesa fuzije desnog i lijevog miotoma prednjeg trbušnog zida duž njegove središnje ravni.

Dakle, srce sa ektopijom može zauzeti bilo koji položaj izvan grudnog koša od donjeg dijela vrata, kao i na bilo kojoj razini prednjeg trbušnog zida unutar svog razmaka zbog nefuzije simetričnih miotoma. Što se tiče krvnih sudova koji opskrbljuju srčani mišić krvlju, oni (aa. Coronariae cordis dextra et sinistra) polaze od početnog dijela aorte. Tri koronarne arterije su rijetke. Potonji može otići ne samo iz aorte, već i iz plućne arterije, dok se hipoksemija javlja u onom dijelu srca koji se hrani koronarnom arterijom koja se proteže od plućne arterije.

Kongenitalni otvori atrijalnog septuma i ventrikula srca su vrlo česti. Za 1000 leševa, prema E. E. Nikolaevoj, rupa u atrijalnom septumu pronađena je u 29,8% slučajeva. Veličina rupe je varirala od nekoliko milimetara do 2 cm ili više. Oblik rupe je promjenjiv. Ponekad se može zatvoriti funkcionalnim zalistkom koji ima tetivu horde i za nju poseban papilarni atrijalni mišić. Kongenitalni otvor u zidu komore javlja se kod oko 0,2% ljudi (Tolochinov-Rogerova bolest). U nedostatku atrijalnog i interventrikularnog septuma, oba atrioventrikularna otvora se spajaju u jedan. Prilikom proučavanja aparata atrioventrikularnog ventila, ispostavlja se da je njegova podjela na bikuspidalne i trikuspidne valvule čisto uvjetna (Shushinsky). Ponekad ventil izgleda kao jedan prsten, a ponekad kao više ventila. Papilarni mišići mogu se kretati u šupljinu ventrikula u jednom nizu ili svaki zasebno (B.V. Ognev). Defekt atrijalnog septuma sa suženjem bikuspidalnog zalistka - Lutembacherova bolest - karakterizira hipoplazija lijeve klijetke, što se objašnjava činjenicom da lijeva komora prima vrlo malo krvi, budući da potonja ulazi u desnu pretkomoru kroz široki atrijalni septalni defekt. U desnoj polovini srca iu plućnoj cirkulaciji u takvim slučajevima dolazi do viška krvi.

S kongenitalnim defektima atrijalnog septuma sa suženjem trikuspidalnog zalistka, desna komora srca je u rudimentarnom stanju ili je potpuno odsutna.

Suženje zalistaka aorte ili plućne arterije je rijetko. U aorti sva tri zaliska mogu predstavljati monolitnu kupolastu dijafragmu, u čijem središtu se nalazi otvor, suženje plućne arterije obično je lokalizirano u blizini zalistaka.

Prilikom proučavanja varijacija velikih krvnih žila koje se protežu od srca treba ukazati na anomalije u položaju aorte, plućne arterije i šuplje vene. Aorta može biti blizu ili čak stršiti iz desne komore. Plućna arterija se može nalaziti na vrhu lijeve komore, napuštajući šupljinu potonje. Aorta sa plućnom arterijom može se odvojiti od bilo koje komore. Ove anomalije u položaju glavnih krvnih žila srca u pravilu su povezane s promjenom njihovih promjera prema suženju ovih žila ili njihovom potpunom zatvaranju. Gornja šuplja vena može se istovremeno nalaziti u predelu leve pretkomori. Takvi slučajevi su opisani u obliku vv. cava superior duplex (D.N. Fedorov, A.I. Klaptsova).

Iscjedak aorte iz desne komore uz istovremeno suženje ili atreziju plućne arterije, visok položaj otvora u interventrikularnom septumu i hipertrofiju mišića desnog srca naziva se kombinirana anomalija "Fallotova tetrada".

Eisenmengerova bolest je vrsta Falotove tetralogije. U tom slučaju aorta napušta desnu komoru, plućna arterija je normalno razvijena, visok interventrikularni septalni defekt i hipertrofija desne komore.

Ovisno o lokaciji srca, mogu postojati različite opcije za lokaciju aorte, plućne arterije, luka aorte i grana koje izlaze iz njega. Najčešće se varijante uočavaju kod odlaska glavnih krvnih žila iz luka aorte.

Prema zapažanjima M.M. Polyakove, sa desnostranim rasporedom luka aorte, širi se preko desnog bronha, dok se može spuštati uz desnu stranu kralježnice i iznad dijafragme približava se srednjoj ravni. Desna lokacija aorte često je u kombinaciji sa sinusnim inversusom organa grudnog koša i trbušne šupljine. Luk aorte može proći iza jednjaka, a zatim se, nakon okretanja na lijevu stranu kičmenog stuba, spušta prema dolje, zauzimajući gotovo srednji položaj na kralježnici. Kod ovakvog rasporeda luka aorte, lijeva zajednička karotidna arterija ili subklavijska arterija koja izlazi iz nje proteže se od desne polovine luka i ispred traheje ili posteriorno od jednjaka prelazi srednju liniju kralježnice. Neimenovana arterija u takvim slučajevima može izostati, tada četiri žila izlaze iz luka aorte. Ako postoji izražena lig. arteriosum između atipično locirane aorte i plućne arterije, dušnik i jednjak su komprimirani. Kada desna subklavijska arterija napusti lijevu stranu luka aorte (A. Ya. Kulinich), ova žila može ići iza jednjaka, između jednjaka i dušnika ili ispred dušnika. Zatim prelazi na desni gornji ekstremitet. Kompresija dušnika i jednjaka može biti i sa dvostrukim lukom aorte, dok se aorta bifurcira u svom početnom dijelu. Jedna grana ide ispred dušnika, a druga - posteriorno od jednjaka. Ove grane, koje idu lijevo, ponovo se povezuju. Prednji luk je obično tanji. Jedan od lukova je često obliteriran i izgleda kao ligament.

Botallov kanal može ostati nepopunjen. Prema podacima N. Ya. Galkina, botalni kanal kod djece je otvoren u 24,1%, u dobi do mjesec dana života kod sve djece je otvoren; od 1 do 6 mjeseci otvoren je u 39,7%, od 6 mjeseci do 1 godine - u 8,9%, od 1 do 10 godina - u 2,7%. Na leševima umrle djece starije od 10 godina i na 250 leševa odraslih nije pronađen Botalov kanal. Topografski, botalni kanal kod djece nalazi se u prednjem medijastinumu, a kod 92,2% leševa nalazi se u cijelom prijelaznom naboru perikardijalne vrećice, a samo u 7,1% je samo manji dio uz plućnu arteriju zatvoren. u perikardijalnoj vrećici. Lijevi vagusni nerv s povratnim živcem koji se proteže od njega na ovom nivou je u blizini prednjeg dijela aortnog kanala botaličkog kanala. U 80,2% leševa botala kanal je imao cilindrični oblik, u 19,8% je bio koničan sa osnovom na plućnoj arteriji. Njegov aneurizmatični oblik javlja se u 7,7%. Topografski konstantnim mjestom nastanka kanala treba smatrati antero-spoljni polukrug glavnog stabla plućne arterije, neposredno na početku njene lijeve grane. Ligacija botalovog kanala, izvedena prema indikacijama, bremenita je posljedicama zbog slabo elastičnih zidova i mogućeg presjeka ligaturom, nakon čega slijedi krvarenje. Najboljom metodom za blokiranje Botallo kanala treba smatrati nametanje odvojenih svilenih šavova na aortu i plućnu arteriju na mjestu otvora Botallo kanala.

Sa sužavanjem prevlake aorte (koarktacija aorte), prema mjestu prijelaza luka u silazni dio, mogu postojati različite varijacije. Kod infantilnog tipa, suženje se može javiti preko nekoliko centimetara. Kod odraslih, mjesto suženja mjeri se u milimetrima. Navodno su i ove promjene na aorti urođene. U ovoj patnji, cijeli kružni vaskularni sistem je obično dobro razvijen. U takvim slučajevima

oba aa su naglo povećana u prečniku. subclaviae do veličine aorte. Sve grane aa su uvećane u prečniku. subclaviae, posebno truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a.transversa colli, a. mammaria interno, - grane trbušnog zida, sve interkostalne i lumbalne arterije, kao i žile kičmenog kanala, pa čak i kičmene moždine, naglo su proširene. Gore smo već opisali dvostruku gornju šuplju venu, što se tiče anomalije donje šuplje vene, treba napomenuti da ona može biti i dvostruka (BV Ognev), ali prije mjesta gdje se uliva u desnu pretkomoru obje se spajaju. u jedno monolitno deblo. Ponekad postoji samo leva donja šuplja vena. Dvije gornje šuplje vene, nezavisno jedna od druge, idu uz dvije strane tijela i prenose krv u desnu pretkomoru. Ponekad između njih postoje anastomoze u obliku venskih pleksusa. S razvojem lijeve gornje šuplje vene sva venska krv cijele gornje polovine tijela kroz prošireni koronarni sinus ulazi u desnu pretkomoru. Relativno rijetko, jedna od dvije šuplje vene, a ponekad i obje, može se uliti u lijevu pretkomoru.

Prilikom opisivanja varijacija plućnih vena, treba napomenuti da ove vene ulaze u desnu pretkomoru direktno ili uz pomoć gornje šuplje vene, donje šuplje vene ili koronarnog venskog sinusa.

Zadnji medijastinum

Sljedeći organi su zatvoreni u stražnjem medijastinumu: torakalna aorta, nesparene i poluneparne vene (tzv. kardinalne vene), torakalni kanal, jednjak, vagusni nervi i simpatička granična stabla koja se protežu sa unutrašnjim nervom. od njih.

Torakalna aorta. Aorta descendens je treći dio aorte. Podijeljena je na torakalnu aortu i abdominalnu aortu. Torakalna aorta, aorta thoracalis, duga je oko 17 cm i proteže se od IV do XII torakalnog pršljena. Na nivou XII torakalnog pršljena, aorta kroz aortni otvor dijafragme, hiatus aorticus, izlazi u retroperitonealni prostor. Torakalna aorta desno se graniči sa torakalnim kanalom i azigos venom, lijevo - sa polu-neparnom venom, srčana vreća i lijevi bronh graniče s njom sprijeda, a kičma pozadi.

Grane se granaju od torakalne aorte do organa prsne duplje - unutrašnje grane, rami viscerales, i parijetalne grane, rami parietales.

Parietalne grane obuhvataju 9-10 pari interkostalnih arterija, aa. intercostales.

Interne grane uključuju:

1) Rami bronchiales - bronhijalne grane - između 2-4, češće 3 opskrbljuju bronhije i pluća krvlju.

2) Rami oesophageae - arterije jednjaka - među 4-7 koje opskrbljuju krvlju zid jednjaka.

3) Rami pericardiaci - grane srčane vreće - snabdijevaju krvlju njegov zadnji zid.

4) Rami mediastinales - medijastinalne grane - snabdevaju krvlju limfne čvorove i tkivo zadnjeg medijastinuma.

Kardinalne vene. Azygos i polu-neparne vene pripadaju ljudskim kardinalnim venama.

Značajna raznolikost kardinalnih vena kod ljudi uglavnom se manifestuje: 1) u različitoj prirodi ušća azigosa i polu-neparnih vena, 2) u različitom položaju venskih stabala u odnosu na kičmu i 3) u povećan ili smanjen broj glavnih venskih stabala i njihovih grana (slika 102).

Nesparena vena, v. azygos, koji se razvija iz proksimalnog dijela desne stražnje kardinalne vene, direktan je nastavak desne uzlazne lumbalne vene, v. lumbalis ascendens dextra. Potonji, prolazeći između unutrašnje i srednje noge dijafragme u stražnji medijastinum i pretvarajući se u nesparenu venu, podiže se prema gore i nalazi se desno od aorte, torakalnog priljeva i tijela kralježaka. Na svom putu najčešće zauzima 9 donjih interkostalnih vena desne strane, kao i vene jednjaka, vv. esophagea stražnje bronhijalne vene, vv. bronchiales posteriores i vene zadnjeg medijastinuma, vv. mediastinales posteriores. Na nivou IV – V torakalnih pršljenova, nesparena vena, koja zaokružuje desni koren; pluća od pozadi prema naprijed, otvara se u gornju šuplju venu, v. cava superior.

Rice. 102. Varijacije u morfologiji azigosa i polu-neparnih vena.

1 - dvolinijska opcija; 2 - prelazna opcija sa jednim bunarom; 3 - prelazna verzija sa dva usta; 1 - prelazna verzija sa tri usta; 5 - čista monolinijska opcija (prema V. X. Frauchi).

V. hemiazygos s. hemiazygos inferior - polu-neparna ili donja polu-neparna vena - nastavak je lijeve uzlazne lumbalne vene, v. lumbalis ascendens sinistra, prodire kroz isti otvor u obliku proreza između unutrašnje i srednje noge dijafragme i šalje se u stražnji medijastinum. Smješten iza torakalne aorte, ide uz lijevu stranu tijela pršljenova i usput prima većinu interkostalnih vena na lijevoj strani.

Gornja polovina interkostalnih vena otvara se u pomoćnu ili gornju polu-neparnu venu, v. hemiazygos accessoria s. superiorna, koja teče ili direktno u azigos venu ili tamo, ali se prethodno spojila sa inferiornom polu-neparnom venom. Ukrštanje polu-neparne vene kralježnice vrši se na različite načine: na nivou VIII, IX, X ili XI torakalnih pršljenova.

Varijacije u ušću azigos vene kod ljudi opisane su u literaturi na sledeći način: 1) azigos vena može da teče direktno u desnu pretkomoru; 2) može teći u desnu subklavijsku venu; 3) može teći u desnu neimenovanu venu; 4) konačno, može teći u lijevu neimenovanu venu ili u lijevu gornju šuplju venu sa situs inversus (A.A. Tikhomirov, 1924).

Često postoji ujednačen razvoj obje kardinalne vene, koje nisu međusobno povezane anastomozama. Ponekad, kao rezultat fuzije duž srednje linije azigosa i polu-neparnih vena, formira se jedno vensko deblo, smješteno u sredini kralježnice, u koje se simetrično ulijevaju interkostalne vene s desne i lijeve strane. Varijacije u razvoju kardinalnih vena očituju se u različitom broju interkardinalnih anastomoza.

Uzlazne lumbalne vene se ne nalaze u svim slučajevima. Ravnomjeran razvoj uzlaznih lumbalnih vena na desnoj i lijevoj strani javlja se u 34%. Prisustvo desne uzlazne vene u potpunom odsustvu lijeve je zabilježeno u 36%. Potpuno odsustvo obje uzlazne lumbalne vene uočeno je u 28%. -Najrjeđa opcija - samo lijevo-strana lokacija lijeve uzlazne lumbalne vene u potpunom odsustvu desne (oko 2%).

U nedostatku ascendentnih lumbalnih vena, tijelo je u nepovoljnom stanju u slučajevima razvoja kružne cirkulacije krvi koja će se odvijati samo kroz sistem površinskih i dubokih epigastričnih vena, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, kao i kroz ljudski peri-umbilikalni sistem. vene, vv. paraumbilicales.

Rice. 103. Dijagram ljudskog limfnog sistema.

I - vratna kičma; II - torakalni region; III - lumbalni region. 1 - truncus lymphaticus jugularis; 2 i c - ductus thoracicus; 3 - sinus lymphaticus; 4 - truncus lymphaticus subclavius; 5 - truncus mammarius; 7 - truncus bronchomediastinalis; 8 - dijafragma; 9 - cisterna čili; 10 - v. azygos; 11 - anastomoza cum v. azygos; 12 - truncus lumbalis sinister; 13 - truncus intestinalis; It - v. cava superior.

Torakalni kanal. Unutar zadnjeg medijastinuma nalazi se torakalni dio torakalnog kanala, pars thoracalis ductus thoracici (slika 103), koji se proteže od aortnog otvora dijafragme do gornjeg torakalnog otvora. Prošavši aortni otvor, torakalni kanal leži u nesparenom aortnom žlijebu, sulcus azygoaortalis. U blizini dijafragme, torakalni kanal ostaje prekriven rubom aorte, a iznad njega prekriven je sprijeda stražnjom površinom jednjaka. U torakalnom dijelu se s desne i lijeve strane u nju ulijevaju interkostalni limfni sudovi, koji prikupljaju limfu sa stražnje strane grudnog koša, kao i bronhomedijastinalno stablo, truncus bronchomediastinalis, koji odvlači limfu od organa lijeve polovine grudnog koša. šupljina. Dopirući do III – IV – V torakalnog pršljena, kanal skreće lijevo iza jednjaka, luka aorte i lijeve subklavijske vene i dalje se penje do VII „cervikalnog“ pršljena kroz aperturu thoracis superior. Dužina torakalnog kanala kod odrasle osobe obično doseže 35-45 cm s promjerom od 0,5-1,7 cm (GM Iosifov, 1914). Torakalni kanal je podložan čestim morfološkim varijacijama u razvoju. Torakalni kanali se posmatraju u obliku jednog trupa - jednodeblo, upareni torakalni kanali - bimagist, račvasti razdvojeni torakalni kanali, torakalni kanali koji na svom putu formiraju jednu ili više petlji - petljasti (A. Yu. Zuev, 18 ). Petlje se formiraju podjelom torakalnog kanala na dvije grane s njihovim naknadnim povezivanjem. Postoje jednostruke, dvostruke i trostruke petlje, a u rijetkim slučajevima i četiri (sl. 104).

Sintopija torakalnog kanala također može varirati. Ako se gurne ulijevo, u većoj mjeri je prekriven desnim rubom aorte; naprotiv, položaj torakalnog kanala na desnoj strani uzrokuje njegovo rano pojavljivanje ispod desnog ruba aorte. Kada je torakalni kanal otkriven, lakše mu je prići s desne strane, pri čemu treba tražiti njegovo glavno deblo u žlijebu između azigos vene i aorte (sulcus azygoaortalis). Na nivou luka aorte, torakalni kanal se nalazi lijevo ispod lijeve subklavijske arterije i nešto medijalno.

Operativni pristup torakalnom dijelu kanala može se provesti kroz osmi interkostalni prostor na desnoj strani (prema Rinaldiju) ili donjim dijelovima torakalnog dijela pomoću laparotomije i naknadne dijafragmotomije (prema D.A. Zhdanovu).

Rice. 104. Varijacije torakalnog kanala.

A - petljasti oblik; B - glavni oblik.

Potreba za otkrivanjem torakalnog kanala može biti uzrokovana njegovim traumatskim rupturama, zbog kojih pacijenti, u pravilu, umiru od kompresije izlazne limfe stražnjeg medijastinuma, vitalnih organa prsne šupljine - srca, pluća . Podvezivanje dijelova oštećenog torakalnog kanala u ovim slučajevima može spasiti pacijenta, jer je sada dokazano da eksperimentalno podvezivanje torakalnog kanala ne uzrokuje značajnije poremećaje cirkulacije limfe.

Ezofagus. Jednjak se proteže od VI vratnog do XI torakalnog pršljena.

Jednjak je mišićna cijev s unutrašnjim prstenastim i vanjskim uzdužnim mišićnim slojevima.

Dužina jednjaka u srednjem položaju glave je 25 cm, a oko 15 cm je rastojanje od zubaca do početka jednjaka. Dakle, kada se umetne gastrična sonda, njen kraj prodire u želudac nakon prolaska sonde od 40 cm. Ako na cervikalni dio jednjaka otpada 3-4 cm, na trbušni dio 1-1,5 cm, tada je prosječna dužina jednjaka u torakalnom dijelu otprilike 20 cm.

Krivulje jednjaka. U odnosu na srednju liniju, jednjak formira dva zavoja: gornji lijevi zavoj, u kojem jednjak odstupa lijevo od srednje linije na nivou III torakalnog pršljena.

U nivou IV torakalnog pršljena, jednjak ponovo leži striktno na sredini kičme, a ispod njega odstupa udesno do VIG torakalnog pršljena, nakon čega ponovo ide ulijevo, a na nivou X torakalnog pršljena prelazi srednju ravan, probija dijafragmu i ulazi u stomak na nivou XI torakalnog pršljena.

Suženje jednjaka. "Duž" toka ezofagusne cijevi uočavaju se tri suženja: gornja, ili cervikalna, konstrikcija se nalazi na mjestu prijelaza pars laryngea pharyngis u njegov cervikalni dio. Odgovara donjem rubu krikoidne hrskavice i jednak je 14-15 mm. Srednje ili aortno suženje nalazi se na nivou IV torakalnog pršljena i odgovara raskrsnici sa lukom aorte. U prosjeku je 14 mm u prečniku. Donje suženje zavisi od prolaska jednjaka kroz dijafragmu i nalazi se na nivou XI torakalnog pršljena. Prečnika je oko 12 mm. Na mjestu donjeg suženja, kružna mišićna vlakna su intenzivnije razvijena i formiraju Gubarev sfinkter (D. Zernov). Između ova tri suženja nalaze se dva nastavka: gornji - na nivou III torakalnog pršljena i donji i donji - na nivou VII. Gornja ekspanzija dostiže 19 mm u prečniku, donja je oko 20 mm.

Lumen jednjaka. U vezi sa opisanim isušivanjem i širenjem, lumen jednjaka je neujednačen. Ako su mjesta suženja na leševima rastegljiva do 2 cm, onda je teško odrediti granice širenja jednjaka kod živih. Strano tijelo se najčešće zadržava na mjestima suženja. Zloćudne neoplazme su, po svemu sudeći, također češće na mjestima suženja, posebno u njegovom donjem dijelu. Ako nije moguće izvaditi strano tijelo iz jednjaka, onda se, ako je prisutno u gornjem suženju, radi vanjski presjek jednjaka, esophagotomia externa. Donjem suženju se može pristupiti laparotomijom.

Sintopija jednjaka. Kada jednjak prelazi od vrata do grudnog koša, dušnik se nalazi ispred njega. Prodirući u stražnji medijastinum, jednjak postepeno počinje skretati ulijevo i na nivou V torakalnog pršljena prelazi prednji dio lijevog bronha. Od ovog nivoa, torakalna aorta postepeno prelazi na zadnju površinu jednjaka.

Dakle, do IV torakalnog pršljena, jednjak leži na kralježnici, odnosno između njega i dušnika koji se nalazi uz prednji dio. Ispod ovog nivoa, jednjak pokriva žlijeb između azygos vene i aorte, sulcus azygoaortalis. Dakle, sintopija jednjaka u donjem dijelu torakalne šupljine je sljedeća: iza njega je torakalni kanal i kičma; srce i velike žile ga prekrivaju ispred; sa desne strane ga prati v. azygos; lijevo - torakalni dio aorte.

Davanje živaca. N. vagus - vagusni nerv - ima različitu topografiju na desnoj i lijevoj strani.

Lijevi vagusni nerv ulazi u torakalnu šupljinu između zajedničke karotidne i lijeve subklavijske arterije i prelazi aortni luk ispred. U nivou donjeg ruba aorte, lijevi n. Vagus odaje lijevi povratni nerv, n. Recurrens sinister, koji obilazi luk aorte odostraga i vraća se na vrat. Ispod, lijevi vagusni nerv prati zadnju površinu lijevog bronha i dalje duž prednje površine jednjaka.

Desni vagusni nerv ulazi u grudnu šupljinu, smještenu u intervalu između desnih subklavijskih žila - arterije i vene. Savijajući se oko subklavijske arterije ispred, nerv vagusa odaje n. Recurrens dexter, koji se takođe vraća na vrat iza desne subklavijske arterije. Ispod, desni vagusni nerv prolazi iza desnog bronha, a zatim se naslanja na zadnju površinu jednjaka.

Dakle, lijevi vagusni nerv, u vezi s rotacijom želuca u embrionalnom periodu, leži na prednjoj površini jednjaka, a desni - na stražnjoj površini.

Nervi vagusa ne leže na jednjaku u obliku monolitnih debla, već formiraju petlje, a njihove snažne istegnute grane nazivaju se jednjačkim žicama, chordae oesophageae.

Sljedeće grane se protežu od torakalnog vagusnog živca:

1) Kami bronchiales anteriores - prednje bronhijalne grane - usmjerene su duž prednje površine bronha do pluća i zajedno s granama simpatičkog graničnog debla formiraju prednji plućni pleksus, plexus pulmonalis anterior.

2) Kami bronchiales posteriores - zadnje grane bronha - takođe anastoziraju sa granama simpatičkog graničnog stabla i ulaze u kapiju pluća, gde formiraju zadnji plućni pleksus, plexus pulmonalis posterior.

3) Kami oesophagei - grane jednjaka - na prednjoj površini jednjaka formiraju prednji pleksus jednjaka, plexus oesophageus anterior (zbog lijevog vagusnog živca). Sličan pleksus - plexus esophageus posterior (zbog grana desnog vagusnog živca) - nalazi se na stražnjoj površini jednjaka.

4) Kami pericardiaci - grane srčane vreće - odlaze u malim granama i inerviraju srčanu vreću.

Simpatična debla. Truncus sympathicus - uparena formacija - nalazi se na bočnoj strani kičme. Od svih organa zadnjeg medijastinuma, nalazi se najlateralnije i odgovara nivou obalnih glava.

Prema najnovijim podacima, lijevo simpatičko granično stablo je pretežno arterijsko, odnosno inervira uglavnom aortu i arterijske žile. Desni truncus symphaticus inervira uglavnom venski vaskularni sistem (B. V Ognev, 1951). Od posebnog značaja je treći torakalni simpatički ganglion na lijevoj strani, koji se grana do luka aorte i pretežno formira aortni simpatički pleksus. Kod obliterirajućeg endarteritisa, spontane gangrene, predložena je ekstirpacija naznačenog 3. simpatičkog ganglija na lijevoj strani, što daje dobre rezultate kod ovakvih bolesti (BV Ognev, 1951).

Broj simpatičkih ganglija graničnog trupa podložan je značajnim fluktuacijama. Često dolazi do fuzije pojedinačnih ganglija jedna s drugom bez formiranja interganglionskih grana koje povezuju ove ganglije, rami interganglionares. Prema istraživanju N.N. Metalnikove (1938), postoje tri glavne varijante morfološke strukture graničnih simpatičkih trupa.

1. Segmentni oblik simpatičkog debla, u kojem se svi ganglije formiraju nezavisno i međusobno su povezani interganglijskim granama, rami interganglionares. Broj čvorova u ovim slučajevima dostiže 10-11.

2. Drenažni oblik graničnog simpatičkog trupa, u kojem se svi simpatički čvorovi spajaju u jednu uzdužnu vrpcu čvrste sive tvari. Odvojeni simpatički čvorovi nisu izraženi u ovom obliku.

3. Mješoviti oblik simpatičkog trupa, u kojem dolazi do fuzije pojedinačnih simpatičkih čvorova, dva do tri ili četiri zajedno. Kod ovog oblika, dakle, dolazi do djelomične fuzije simpatičkih čvorova u različitim dijelovima graničnog trupa. Ovaj oblik zauzima srednju poziciju u odnosu na prethodna dva.

Svaki čvor graničnog trupa, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, daje bijelu spojnu granu, ramus communicans albus i sivu spojnu granu, ramus communicans griseus. Bijela vezna grana predstavljena je centrifugalnim kašastim nervnim vlaknima koja prolaze kroz prednji korijen, radix anterior, do ćelija ganglion vertebrale. Ova vlakna od ćelija bočnog roga do ćelija vertebralnog ganglija nazivaju se prenodalna vlakna, fibrae praeganglionares.

Siva vezna grana, ramus communicans griseus, nosi nemesnata vlakna iz ganglion vertebrale i šalje se kao dio kičmenog živca. Ova vlakna se nazivaju post-nodularna vlakna, fibrae postganglionares.

Od graničnog simpatičkog debla do organa grudnog koša i trbušne šupljine polazi niz grana:

1. N. splanchnicus major - veliki visceralni nerv - počinje sa pet korijena od V do IX torakalnog čvora. Spojivši se u jedno trup, živac ide do dijafragme i prodire u trbušnu šupljinu između crus mediale i crus intermedium diaphragmatis i učestvuje u formiranju solarnog pleksusa, plexus Solaris.

2. N. splanchnicus minor - mali visceralni živac - počinje od X do XI torakalnih simpatičkih čvorova i prodire zajedno sa item splanchnicus major u trbušnu šupljinu, gdje je dijelom dio pleksusa Solaris, a uglavnom formira bubrežni pleksus, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - nespareni, mali ili treći visceralni nerv - počinje od XII torakalnog simpatičkog čvora i također ulazi u plexus renalis.

Osim toga, u gornjoj torakalnoj šupljini od simpatičkog graničnog debla odstupaju male grane koje učestvuju u formiranju aortnog pleksusa, plexus aorticusa, ezofagealnog pleksusa, plexus esophageusa, koje formiraju grane jednjaka, rami oesophagea i plućni pleksus, u koji se nalaze grane pluća, rami pulmonales, granično simpatičko deblo.

Refleksogene (šokogene) zone. Učenje I.P. Pavlova, koje se široko koristi u hirurškoj praksi, o primatu nervnog sistema u telu, omogućilo je sovjetskim hirurzima da do sada postignu veliki uspeh u hirurgiji organa grudnog koša.

Ako je još nedavno njemačka škola torakalnih kirurga na čelu sa Sauerbruchom bezuspješno tražila rješenje problema torakalne kirurgije u borbi protiv pneumotoraksa, za koju su stvoreni sofisticirani uređaji za visok, au nekim slučajevima i nizak krvni tlak, zatim je prvobitni put sovjetske škole hirurga vodio sa S. I. Spasokukotski, A. N. Bakulev, A. V. Vishnevsky, A. A. Vishnevsky, B. E. Linberg, N. V. Antelava i mnogi drugi - drugi. Ovaj put je usmjeren na glavnu borbu protiv šoka, na poštedu moždane kore. Pretjeran stres na nervni sistem, prekomjerna stimulacija moždane kore - to je razlog za teške ishode operacija u starim danima.

Stoga je glavni faktor koji određuje uspješnost operacije u ovom trenutku temeljita anestezija, potpuno gašenje svih provodnika impulsa bola u korteksu. Da bi se postigao potpuni prekid provodljivosti receptorskog sistema, potrebno je anestezirati svih sedam glavnih refleksogenih (šokogenih) zona grudnog koša. Ove zone su sljedeće:

1) Parietalna pleura - duž reza mora biti temeljno i potpuno anestezirana.

2) N. phrenicus - frenični nerv - isključuje se ubrizgavanjem anestetičkog rastvora u prednje dijelove dijafragme ili presjecanjem živca.

3) Nn. intercostales - interkostalni nervi - isključuju se ubrizgavanjem anestetičke otopine ispod odgovarajućih rebara, gdje neurovaskularni snopovi leže u sulcus subcostalis.

4) N. vagus - vagusni nerv.

5) N. sympathicus - simpatički nerv - oba se istovremeno isključuju provođenjem vagosimpatičke blokade u vratu iu stražnjem medijastinumu.

6) Plexus aorticus - aortni pleksus - isključuje se injekcijom rastvora anestetika para-aorte.

7) Radix pulmonis - koren pluća - u njemu leže prednji i zadnji plućni pleksus; isključuju se obilnom primjenom otopine anestetika u korijenu pluća.

Čirevi i empijemi

U grudnoj šupljini javlja se gnojna upala medijastinalnog tkiva.

Razlikovati prednji i stražnji medijastinitis. Kod prednjeg gnojnog medijastinitisa uočava se gnojna fuzija tkiva duž interkostalnih prostora, uništavanje srčane vrećice - gnojni perikarditis ili empiem pleuralne šupljine.

Kod stražnjeg medijastinitisa, gnoj prodire u subpleuralno tkivo i može se spustiti u retroperitonealno tkivo kroz otvore dijafragme (spatium lumbocostale) ili kroz aortni ili ezofagusni otvor. Ponekad gnoj izbije u dušnik ili jednjak.

NAZAD

Kičma je kičmeni stub sa okolnim mekim tkivima. Ovo područje uključuje područje vrata (što je već opisano u odjeljku "Vrat"), torakalna leđa, donji dio leđa, sakralni dio. Opis posljednja dva odjeljka bit će dat zajedno s informacijama o trbušnoj šupljini i karlici. Stoga će se ovdje ukratko razmatrati samo sloj po sloj topografija torakalnih leđa i obloge kičmene moždine.

Vanjski obrisi. Prilikom pregleda leđa fizički dobro razvijenog muškarca sa strane dorzalnog žlijeba, sulcus dorsi, posebno u lumbalnoj regiji, vidljive su dvije uzdužne mišićne osovine koje formira sakrospinozni mišić, m. sacrospinalis, ili leđni zatezač, m. errector trunci. U lumbalnoj regiji leđa nalazi se blago produbljeno područje u obliku dijamanta - Michaelijev romb sa a, - čije razlike u konfiguraciji igraju ulogu u akušerskoj praksi.

Slojevi

U torakalnom dijelu leđa uočavaju se sljedeći slojevi:

1. Derma - koža.

2. Panniculus adiposus - potkožno masno tkivo.

3. Fascia superficial - površinska fascija.

4. Fascia propria dorsi - sopstvena fascija leđa - u obliku tanke vezivnotkivne ploče, pokriva široki mišić leđa, kao i djelimično vanjski kosi mišić trbuha.

5. Stratum musculare - mišićni sloj - predstavljen je sa tri mišićne grupe: ravnim, dugim, kratkim.

Ravni mišići uključuju: m. trapezius - trapezni mišić, mm. rhomboidei major et minor - veliki i mali romboidni mišići - iu gornjem dijelu - m. levator scapulae - podizač lopatice, m. serratus posterior superior - gornji stražnji nazubljeni mišić i mm. splenius capitis et cervicis - pojasni mišić glave i vrata.

Dugi mišići uključuju: m. sacrospinalis - sakrospinalni mišić, m. iliocostalis - iliokostalni mišić, m. longissimus dorsi - najduži mišić leđa, mm. semispinales - poluspinalni mišići.

Potonji mišići nisu od praktične važnosti za hirurga.

Kratki mišići također uključuju male vrijednosti mm. interspinales - međuspinalni mišići, kao i mm. intertransversarii - intertransverzalni mišići.

Snabdijevanje mekih tkiva prsnog koša krvi vrši se stražnjim granama interkostalnih arterija, rami posteriores aa. intercostalium. U gornjem dijelu je važna silazna grana poprečne arterije vrata, ramus descendens a. transversae colli.

Inervacija područja nastaje zbog stražnjih grana interkostalnih nerava - rami posteriores nn. intercostalium.

Kičmeni kanal i njegov sadržaj.

Kičmeni stub, columna vertebralis, sadrži kičmeni kanal, canalis vertebralis.

U normalnim uslovima kičmeni stub formira cervikalnu i lumbalnu lordozu, odnosno prednju izbočinu, i torakalnu i sakralnu kifozu, odnosno stražnju izbočinu. U patološkim stanjima postoje različite zakrivljenosti kičmenog stuba - skolioza.

Kičmeni kanal sadrži kičmenu moždinu sa svojim korijenima, membranama i žilama, kao i venske pleksuse i labavo masno tkivo.

Kao i mozak, kičmena moždina je okružena sa tri membrane: mekom, pia mater, arahnoidnom, tunica arachnoidea i vanjskom dura mater, dura mater.

Pia mater je u blizini kičmene moždine. Sadrži veliki broj krvnih sudova. Između meke i arahnoidne membrane nalazi se subarahnoidalni prostor, spatium subarachnoidale. U ovom prostoru je koncentrisana cerebrospinalna tečnost.

Vanjski - dura mater, je spremnik u obliku vrećice, koji se spušta do II sakralnog pršljena. Dobro definisan unutrašnji vertebralni pleksus, plexus vertebrales internus, formira se oko dura mater. Odavde se odliv venske krvi usmjerava kroz intervertebralne vene, a zatim u sistem azigosa i polu-neparnih vena.

Lumbalna punkcija se obično radi između IV i V lumbalnog pršljena duž linije projekcije (Jacobi). Ova linija je povučena kroz vrhove obje ilijačne kosti. Odgovara IV lumbalnom kralješku. Ako se igla ubrizga iznad ove linije, ona će proći između III i IV pršljena, ako je niže, onda između IV i V (Sl. 105a).

Kada igla prodre duboko, prolazi kroz kožu, potkožno masno tkivo, zatim tri ligamenta: supraspinatus, lig. supraspinale, interspinale, lig. interspinale, i žuti, lig. flavum (Sl. 105, b).

Rice. 105, a, b, str. H-proizvodnja lumbalne punkcije.

Operativni pristup. Za otkrivanje kičmene moždine u slučaju oštećenja ili tumora radi se laminektomija, odnosno uklanjanje spinoznih nastavaka i lukova kralježaka rezom ili duž srednje linije kralježnice, ili formiranjem U-oblika. flap.

Nakon ugriza spinoznih nastavaka i lukova kralježaka, membrane kičmene moždine su izložene.

Kičmena moždina, medulla spinalis, zatvorena je unutar kičmenog kanala, canalis vertebralis.

Rice. 106. Poprečni presjek kičmene moždine (dijagram).

1 - substantia gelatinosa; 2 - bočna piramidalna staza; 3 - tractus rubrospinalis (Monakov snop); 4 - tractus vestibulospinalis; 5 - prednji piramidalni snop; 6 - formatio reticularis; 7 - Flexig greda; 8 - Burdahov snop; 9 - Gaulle greda; 10 - Govers greda.

Iznad je direktno povezan sa produženom moždinom, ispod se završava kratkim moždanim konusom, conus medullaris, koji prelazi u završnu nit, filum termination.

Kičmena moždina je podeljena na tri dela: cervikalni, pars cervicalis, grudni, pars thoracalis i lumbalni, pars lumbalis. Prvi dio odgovara vratnoj kičmi, drugi torakalnom, a treći lumbalnom i sakralnom dijelu.

Kičmena moždina čini dva zadebljanja: vratno, intumiscentia cervicalis, koje leži od III vratnog do II torakalnog pršljena, i lumbalno zadebljanje, intumiscentia lumbalis, zatvoreno između IX torakalnog i I lumbalnog pršljena.

Na prednjoj površini kičmene moždine nalazi se prednja srednja pukotina, fissura mediana anterior; iza je isti zadnji prorez, fissura mediana posterior. Ispred nje leži prednja vrpca, funiculus anterior, sa njene strane - bočna vrpca, funiculus lateralis, a iza - stražnja vrpca, funiculus posterior.

Ove vrpce su međusobno odvojene žljebovima sulcus lateralis anterior i sulcus lateralis posterior, kao i opisanim prednjim i zadnjim srednjim prorezima.

Na presjeku, kičmena moždina se sastoji od sive tvari, substantia grisea, smještene u centru, i bijele tvari, substantia alba, koja leži duž periferije. Siva tvar se nalazi u obliku slova N. Sa svake strane formira prednji rog, cornu anterior, posterior rog, cornu posterior i centralnu sivu materiju, substantia grissea centralis.

U središtu potonjeg nalazi se centralni kanal, canalis centralis. Ovaj kanal na vrhu je povezan sa IV ventriklom, ispod prelazi u terminalnu komoru, ventriculus terminalis.

Membrane kičmene moždine su:

1. Pia mater - pia mater - čvrsto pokriva supstancu mozga, sadrži mnogo krvnih sudova.

2. Tunica arachnoidea - arahnoidna - tanka membrana sa manje krvnih sudova. Između nje i dura matera formira se šupljina - subduralni prostor.

3. Dura mater - dura mater - je gusta ploča vezivnog tkiva koja prekriva arahnoidnu membranu. Spatium epidurale se nalazi izvan njega. Tako se u leđnoj moždini razlikuje nekoliko međuljušnih prostora: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale i spatium epimedullare.

Na poprečnom presjeku kičmene moždine uočene su sljedeće formacije (slika 106).

Centralno smještena siva tvar se dijeli na prednje i zadnje rogove; njegov srednji dio naziva se siva komisa, commissura grisea. Bijela tvar je podijeljena u niz snopova koji sadrže provodne somatske i simpatičke puteve.

Rice107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (ravnocerebelarninačinFleksiga).

1 – Flexig snop; 2 - Govers greda; 3 - nucleus dorsalis (Klarkov stub); 4 - produžena moždina; 5 - corpus restiforme; 6 - vermis cerebelli; I i II - ćelijska tijela prvog i drugog neurona.

Prednji piramidalni putevi, tractus corticospinales anteriores, leže ispred strana prednjeg uzdužnog proreza, a tractus vestibulospinales izvan njih.

Iza, sa strane stražnjeg uzdužnog proreza, nalaze se Gaulleovi čuperci, a prema van od njih Burdakhovi pramenovi.

Bočne površine bijele tvari kičmene moždine sprijeda zauzima Goversov snop, koji uključuje tri odvojena snopa - tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis i tractus spinotectalis. Iza Hoversovog snopa nalazi se Fleksig snop - direktan proprioceptivni put do malog mozga (slika 107).

Dublje od opisana dva snopa leže ispred tractus rubrospinalis - Monakovski snop - i iza - lateralnog piramidalnog puta - tractus corticospinalis lateralis.

Između prednjih i stražnjih rogova nalazi se substantia (formatio) reticularis - simpatička zona kičmene moždine. Ovdje leže Jacobsonove ćelije. U slučaju oštećenja retikularne supstance, distrofični procesi gastrointestinalnog trakta nastaju na odgovarajućem nivou (segmentu) sa razvojem ulkusa crijevnog zida.

Poraz cijelog promjera kičmene moždine (trauma, upala) uzrokuje prekid provođenja impulsa, što se manifestira paraplegijom (ili, ovisno o stupnju oštećenja, tetraplegijom), paraanestezijom i disfunkcijom karličnih organa.

Rice. Slika 108109

Rice... 108. Tractus spinothalamicus ventralis (troneuralninačinbolnoitemperaturaimpulsi).

I, II, III - ćelijska tijela prvog, drugog i trećeg neurona. 1 - kora zadnjeg centralnog vijuga; 2 - corona radiata thalami; 3 - capsula taterna (zadnja butina); 4 - nucleus lateralis; 6 - mezencefalon; u - nucleus ruber; 7 - produžena moždina; 8 - tractus spinocerebellaris ventralis.

Rice. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(troneuralni put impulsa pritiska i dodira).

I, II, III - ćelijska tijela prvog, drugog i trećeg neurona. I - kora zadnjeg centralnog vijuga; 2 - radiatio thalami; 3 - kapsula interna (zadnja butina); 4 - nucleus lateralis; 5 - mezencefalon; 6 - oblongata medulla 7 - pons.

Poraz jedne polovine kičmene moždine uzrokuje spastičnu paralizu donjih mišića na strani ozljede zbog poraza piramidalnog snopa, gubitak odvojene osjetljivosti na strani ozljede zbog poraza stražnjih stubova i gubitak kontinuirane osjetljivosti na suprotnoj strani zbog isključenja tractus spinothalamicus lateralis.

Eksteroreceptivni putevi. Postoje filogenetski ranija protopatska osjetljivost, koja percipira i prenosi impulse bola i temperature, i diferencirana epikritička osjetljivost koja se javlja u kasnijim fazama filogeneze.

1. Putevi protopatske osjetljivosti predstavljeni su trostrukim neuronskim sistemom provodnika:

a) tractus radiculospinalis - radikularno-spinalni put - predstavlja prvi neuron opisanog protopatskog snopa; slijedi od kože kroz intervertebralni čvor i stražnje korijene kičmene moždine u sivu tvar stražnjih rogova;

b) tractus spinothalamicus lateralis (slika 108) - spinotalamički put - je, zajedno sa tijelom ćelije, drugi neuron protopatskog provodnog sistema. U kičmenoj moždini leži u Goversovom snopu zajedno sa tractus spinocerebellaris ventralis i tractus spinotectalis. Zraka ide gore, prolazi kroz duguljastu medulu, prelazi srednju ravan kao dio srednje petlje, lemniscus medialis u ponsu varoli, zatim, kroz noge mozga, pedunculi cerebri, u vanjsko jezgro vidnog tuberkula, nucleus lateralis thalami;

c) tractus thalamocorticalis - zajedno sa tijelom ćelije, treći je neuron protopatskog sistema. Ovdje bol i temperaturni impulsi slijede kroz unutrašnju kapsulu, capsula interna, krunski radijant, corona radiata, do korteksa zadnjeg centralnog girusa.

2. Putevi epikritičke osetljivosti, koji provode impulse dodira i pritiska, takođe su predstavljeni u nizu sa tri neurona. Prvi neuron ovdje je također tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Drugi neuron je tractus spinothalamicus anterior - prednji spino-talamički snop. Nalazi se u prednjim stubovima kičmene moždine (slika 109)

Rice. 110.Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis(djelomično ukrštena staza u površnom dijelu Goversovog snopa).

1 - vermis cerebelli; 2 - brachlum conjunctivum; 3 - produžena moždina; 4 - Govers greda; 5 - Flexig greda; I i II - ćelijska tijela prvog i drugog neurona.

Važno je napomenuti da, pored prednjeg dorzalno-talamičnog snopa, postoje i vlakna koja provode impulse dodira i pritiska, zatvorena u zadnjim stubovima kičmene moždine. Preko njih impulsi prate prema gore kroz produženu moždinu, a iznad snopa se spaja sa vanjskim spinotalamičnim traktom,

Dakle, postoje dva snopa koji provode impulse pritiska i dodira. Prvi snop, zatvoren u prednjim stupovima kičmene moždine, je ukršten, drugi, u zadnjim stupovima, je ravan. Prisutnost dva puta impulsa dodira i pritiska objašnjava, posebno, oštećenje vanjskog spino-talamičkog trakta i potpuni gubitak provodljivosti osjetljivosti na bol, očuvanje dodira, na primjer, sa siringomijelijom.

Proprioceptivni putevi. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis - leđni kičmeni put - ravan, neukršten; leži u kičmenoj moždini u Flexig snopu. Proteže se do II lumbalnog pršljena. Prenosi impulse od tetiva, mišića i zglobova do korteksa crva, vermisa. U Flexigovom snopu dolazi do produžene moždine i dalje kroz corpus restiforme ulazi u korteks crva. Refleksno, kroz sistem motoričkih puteva, održava ravnotežu tijela.

Rice. 111.Tractus proprioreceptivusspinocorticalis(osjećaj držanja, orijentacija u prostoru).

1 - kora zadnjeg centralnog vijuga; 2 - nervna vlakna koja povezuju unutrašnju kapsulu sa korteksom; 3 - stražnja butina unutrašnje kapsule; 4 - nucleus lateralis thalami optici; 5 - mezencefalon; 6 - lemniscus medialis; 7 - nucleus cuneatus; 8 - nucleus gracilis; 9 - fasciculus gracilis; 10 - fasciculus cuneatus; 11 - pons. I, II, III - ćelijska tijela prvog, drugog i trećeg neurona.

Rice. 112. Dvoneuralni motorni piramidalni put.

1 - corpus caudatum; 2 - talamus; 3 - globus pallidus; 4 - putamen; 5 - prednji dio stražnjeg dijela bedra unutrašnje kapsule; 6 - mezencefalon; 7 - kičmena moždina; 8 - gyrus praecentralis; 9 - corona radiata; 10 - most Varolii; 11 - piramide; 12 - decussatio pyramidum; 13 - Flexig greda; 14 - bočni stup; 15 - Govers greda.

2. Tractus spinocerebellaris ventralis (slika 110) - ventralni cerebelarni put - leži u kičmenoj moždini u Hoversovom snopu, koji takođe uključuje tractus spinothalamicus lateralis i tractus spinotectalis. Smještena u površnom dijelu Goversovog snopa, vlakna tractus spinocerebellaris ventralis se uzdižu, prolaze kroz produženu moždinu i kroz brachium conjunctivum dopiru do cerebelarnog vermisa. Neka od vlakana ove staze idu na suprotnu stranu i tako se ovaj put djelimično ukršta. Funkcija je ista kao kod prethodne kičmene moždine.

3. Tractus spinocorticalis (slika 111) - spinalni proprioceptivni put do korteksa, daje jasnu predstavu o držanju i orijentaciji u prostoru. Prolazi u snopovima Gaullea i Burdacha, koji se nalaze u stražnjim dijelovima kičmene moždine. Došavši do produžene moždine, vlakna puta ulaze u nucleus gracilis i nucleus cuneatus. Odavde, kroz srednju petlju, lemniscus medians, koja leži u ponsu varoli, impulsi dopiru do optičkog brežuljka i završavaju u korteksu zadnjeg centralnog girusa.

Motorne staze. 1. Tractus corticospinalis (slika 112) je piramidalni put koji prenosi motoričke impulse do mišića trupa i udova. Počinje u gornjoj 3/4 precentralnog girusa. Odavde, kroz blistavu krunu, corona radiata, i srednji dio nogu mozga, pedunculi cerebri, impulsi prolaze kroz varolijev pons, piramidu produžene moždine (otuda piramidalni put) i formiraju djelomični križ. u njoj u decussatio pyramidalis. Nadalje, formiraju se dva piramidalna puta - lateralni, tractus corticospinalis lateralis i abdominalni, tractus corticospinalis ventralis. Prvi leži unutra od Flexig snopa. Drugi je u prednjim stubovima kičmene moždine. Ovaj put se također križa, ali niže - u kičmenoj moždini. Došavši do prednjih rogova kičmene moždine, impulsi slijede dalje kao dio perifernog živca do mišića ovog segmenta.

Rice... 113. Tractus cerebellorubrospinalis (kontrolumotorneuronadorzalnimozak).

1 - decussatio dorsalis tegmenti; 2 - decussatio ventralis tegmenti; 3 - bočni stubovi kičmene moždine; 4 - nucleus dentalis; 5 - Purkinje ćelije; 6 - nucleus ruber.

I, II, III, IV - ćelijska tijela od četiri karike.

2. Tractus tectospinalis - motorni put od srednjeg mozga (četvorostruki) do prednjih rogova kičmene moždine. Izvodi refleksne motoričke reakcije vizuelne i slušne prirode. Prvi prolaze kroz gornje brežuljke četvorke, drugi kroz donje. U slučaju neočekivane glasne zvučne ili svjetlosne stimulacije, impulsi preko receptora dospiju do četverostrukih receptora, a odatle se šalju duž svih motornih segmenata duž tractus tectospinalis, zbog čega dolazi do nevoljne kontrakcije svih mišića (treptanja).

3. Tractus vestibulospinalis - sličan motorni put od lateralnog Deitersovog jezgra vestibularnog živca do prednjih rogova kičmene moždine. Vježba reflekse koji održavaju ravnotežu.

Sakralni dio parasimpatičkog sistema je zatvoren u kičmenu moždinu na nivou II, III i IV sakralnih segmenata. Pulsevi izlaze odavde u sastavu n. pelvicus.

Ovaj deo parasimpatičkog sistema zadužen je za pražnjenje karličnih organa: materice, bešike, rektuma.

4. Tractus cerebellorubrospinalis (slika 113).

Simpatički sistem. Simpatički nervni sistem je strukturiran prema segmentnom principu. Njegovi centralni neuroni leže u torakalnoj regiji (od VII cervikalnog do I – IV lumbalnog segmenta) kičmene moždine. Odavde se preganglijska vlakna šalju preko rami communicantes albi do simpatičkih čvorova graničnih stabala. Potonji se sastoje od niza čvorova povezanih interganglijskim granama, rami interganglionares. Broj čvorova u cervikalnoj, torakalnoj i lumbalnoj regiji je veoma varijabilan. Čvorovi graničnog debla daju brojne grane koje učestvuju u formiranju pleksusa: solarni, plexus Solaris, mezenterični, plexus mesentericus, renalni, plexus renalis itd.

Simpatički sistem je detaljnije opisan u prikazu pojedinih sekcija kursa.

Poraz simpatičkog sistema povlači vazomotorne i pilomotorne poremećaje, poremećaj funkcije trbušnih organa, poremećaj sekretorne aktivnosti, prvenstveno znojenje.

Vegetativni putevi do krvnih sudova. Prema modernim gledištima, glavna čvorna točka inervacije arterijskog sistema je treći torakalni simpatički ganglion lijevo (B.V. Ognev). Arterijski sistem prima svoju inervaciju uglavnom zbog lijevog simpatičkog graničnog stuba; venski sistem se inervira uglavnom iz desnog graničnog simpatičkog stuba.

Centralna vazomotorna zona je koncentrisana u produženoj moždini. Vaskularni receptori su predstavljeni presorskim nervima, nn. presores i depresivni nervi, nn. depressores.

Motorni nervi vaskularne muskulature su vazokonstriktori (ekscitatorni) i vazodilatatori (supresivni).

Vazokonstriktori primaju simpatičku inervaciju iz lumbalno-torakalne kičmene moždine i preko rami communicantes albi dopiru do čvorova graničnog stupa. Odavde, kao dio advencijalnih pleksusa, impulsi dopiru do kružnih mišićnih vlakana krvnih žila.

Vegetativni putevi do srca. Parasimpatički put do srčanog mišića počinje u dorzalnom jezgru vagusnog živca. Odavde impulsi na predmetu vagus dopiru do intrakardijalnih čvorova, čije grane završavaju u srčanom mišiću. Vlakna puta usporavaju aktivnost srca.

Simpatički put do srčanog mišića počinje u bočnim jezgrama gornjeg torakalnog dijela kičmene moždine. Odavde impulsi kroz rami communicantes albi, a zatim kroz granična stabla dopiru do gornjih cervikalnih čvorova. Nadalje, ubrzavajuća vlakna, rami accelerantes, dopiru do srčanih mišića duž srčanih nerava. Vlakna puta ubrzavaju rad srca.

Vegetativni put do bešike. Parasimpatička vlakna iz sakralne kičmene moždine usmjerena su na m. detrusor vesicae kao dio item pelvicus. Impulsi dovode do kontrakcije detruzora i opuštanja unutrašnjeg sfinktera mjehura.

Simpatična (retardirajuća) vlakna iz lateralnih jezgara donjeg dijela kičmene moždine preko rami communicantes albi šalju se u ganglion mesentericum inferius, odakle impulsi prate hipogastrični nervni sistem, nn. hypogastrici, na muskulaturu mokraćne bešike. Iritacija nerva izaziva kontrakciju unutrašnjeg sfinktera i opuštanje detruzora, odnosno dovodi do kašnjenja protoka urina.

Razlikovati na gornjem ekstremitetu područja: lopatica, deltoid, subklavijski, aksilarni, rame (prednji i zadnji), lakat (prednji i zadnji), podlaktica (prednji i zadnji), šaka (ručni zglob, metakarpus i prsti).

Između deltoidnog i prsnog mišića nalazi se glavni mišići deltoidno-grudni sulkus (sulcusdeltoideopectoralis) , u čijem području su međusobno povezane deltoidna i torakalna fascija, u žlijebu se proteže lateralna safena vena šake (vena cephalica).

U gornjem dijelu prelazi brazda deltoidno-grudni trokut (trigonumdeltoideopectorale) , koji je odozgo omeđen donjim dijelom klavikule, medijalno velikim prsnim mišićem, bočno deltoidnim mišićem.

Na koži odgovara trokut subklavijska jama (fossainfraclavicularis), ili Morenheimovu jamu, u čijoj dubini se može palpirati korakoidni nastavak lopatice.

U predjelu gornjeg ruba lopatice nalazi se supraskapularni otvor formiran izrezom lopatice i gornjim poprečnim ligamentom lopatice koji je navučen preko njega. Ova rupa povezuje područje vrata sa područjem lopatice. Suprascapularni nerv prolazi kroz otvor, supraskapularna arterija i vena, u pravilu, prolaze preko poprečnog ligamenta lopatice.

Aksilarna jama (fossaaxillaris). Kada se gornji ekstremitet povuče, aksilarna regija ima oblik jame, koja se nakon uklanjanja kože i fascije pretvara u šupljinu.

Granice aksilarne jame:

front- nabor kože koji odgovara donjem rubu velikog prsnog mišića;

nazad- kožni nabor koji odgovara donjem rubu latissimus dorsi mišića;

medijalni- uvjetna linija koja povezuje rubove ovih mišića na bočnoj površini prsa;

bočno- uslovna linija koja povezuje iste mišiće na unutrašnjoj površini ramena.

Aksilarna šupljina (cavitasaxillaris) ima 4 zida i 2 rupe (otvora).

Aksilarni zidovi:

1) prednji zid formiraju veliki i mali prsni mišići i ključno-prsna fascija (fascia clavipectoralis);

2) zadnji zid formiran od najšireg mišića leđa, velikog kružnog mišića i mišića subscapularis;

3) medijalni zid formirana od prva četiri rebra, interkostalnih mišića, gornjeg dijela serratus anterior mišića;

4) bočni zid vrlo uzak, jer se prednji i stražnji zidovi aksilarne šupljine u bočnom smjeru konvergiraju; formira ga sulcus intertubercularis humerusa, prekriven bicepsom ramena i korakohumeralnim mišićem.

Aksilarni otvori.

1. Gornja rupa (aperturasuperioran) , usmjeren prema gore i medijalno, ograničen ispred ključna kost, iza- gornja ivica lopatice, medijalno- prvo rebro, povezuje pazušnu šupljinu sa bazom vrata, kroz nju prolaze krvni sudovi i živci; gornji otvor se naziva i cervikalno-aksilarni kanal.

2. Donja rupa (aperturainferiorni) usmjeren prema dolje i bočno, odgovara granicama aksilarne jame.

Aksilarni sadržaj:

Aksilarna arterija (a.axillaris) i njene grane;

Aksilarna vena (v.axillaris) i njene pritoke;

Brahijalni pleksus (plexus brachialis) sa nervima koji se protežu iz njega;

Limfni čvorovi i limfni sudovi;

Opušteno masno tkivo;

U većini slučajeva, dio mliječne žlijezde;

Kožne grane II i III interkostalnog živca.

Za precizniji opis topografije grana aksilarne arterije na prednjem zidu aksilarne šupljine, tri trougla:

1) klavikotorakalni trougao (trigonumclavipectorale), omeđen odozgo ključnom kosti, odozdo - gornjom ivicom malog pectoralisa;

2) grudni trougao (trigonumpectorale), odgovara konturama malog pectoralisa;

3) grudni trougao (trigonumsubpectorale) omeđen odozgo donjom ivicom malog prsnog mišića, odozdo donjom ivicom velikog prsnog mišića.

Na stražnjem zidu aksilarne šupljine nalaze se dvije rupe za prolaz krvnih žila i živaca:

1) trosmjerna rupa (foramentrilaterum) ograničeno gore donji rub subscapularis mišića , ispod- veliki okrugli mišić, bočno- duga glava mišića tricepsa;

Prođite kroz trosmjernu rupu arterija koja okružuje lopaticu ( a . circumflexa scapulae ), i prateće vene istog imena ;

2) četverostrana rupa (foramenquadrilaterum) ograničeno gore donji rub subscapularis mišića, odozdo- veliki okrugli mišić, medijalno- duga glava mišića tricepsa, bočno- hirurški vrat humerusa;

Prođite kroz četvorostrani otvor aksilarni nerv ( n . axillaris ), zadnja arterija koja okružuje humerus ( a . circumflexa humeri posterior ), i prateće vene istog imena.

Iza gornju granicu obje rupe formira mali okrugli mišić.

Topografija ramena.

Granicama ramena smatra se gornja linija koja povezuje donje rubove velikog prsnog mišića i najšire mišiće leđa na ramenu, ispod linije koja prolazi dva poprečna prsta iznad epikondila humerusa.

Područje je podijeljeno na prednje i stražnje dvije vertikalne linije povučene prema gore od njihovih epikondila.

U prednjem dijelu ramena, sa obje strane bicepsa brachii, nalaze se dva žlijeba:

medijalni žlijeb ramena (sulcusbicipitalismedialis);

bočni žlijeb ramena (sulcusbicipitalislateralis).

Medijalni žlijeb iznad komunicira sa aksilarnom šupljinom, dolje sa medijalnim prednjim ulnarnim žlijebom, sadrži glavni neurovaskularni snop ramena.

U lateralnom žlijebu u donjoj trećini ramena projicira se radijalni nerv, koji se nastavlja u lateralni prednji ulnarni žlijeb.

Na stražnjoj površini ramena između glava tricepsa brachii s jedne strane i žlijeba radijalnog živca (sulcus nervi radialis) s druge strane kanal radijalnog živca (canalisnerviradialis).

Ulaz kanala smještena na medijalnoj strani na granici gornje i srednje trećine ramena, ograničena je gore donji rub velikog okruglog mišića, bočno- tijelo humerusa , medijalno- duga glava tricepsa brachii.

Izlaz kanala nalazi se na bočnoj strani na granici između donje i srednje trećine ramena u dubini bočnog prednjeg ulnarnog žlijeba.

U prolazu kanala radijalni nerv ( n . radialis ) i duboku ramenu arteriju ( a . profunda brachii ).

Granice (sa otetom rukom): ispred - donja ivica velikog prsnog mišića; iza - donji rub širokog mišića leđa i veliki okrugli mišić; medijalno - uslovna linija povučena na grudima između naznačenih mišića na mjestu gdje odstupaju od grudnog koša; bočno - linija koja povezuje iste mišiće na medijalnoj površini ramena.

Koža je tanka, pokretna, prekrivena dlakama, sadrži znojne, lojne i apokrine žlezde. Potkožno tkivo sadrži male vene, arterije, limfne sudove i kožne nerve.

Aksilarna fascija (fascia axillaris) je gusta duž periferije, a labavija u centru zbog malih žila i nerava koji kroz nju prolaze, ima kupolasto povlačenje, zbog preplitanja klavikularno-grudne fascije u nju.

Nakon uklanjanja fascije, otvara se pazuha, koji je, sa otetom rukom, tetraedarska piramida s osnovom okrenutom prema van i prema dolje, a vrhom usmjerenim prema gore i prema unutra i nalazi se na ključnoj kosti i I rebru.

Zidove pazuha čine: anteriorni veliki i mali pektoralis i ključno-prsna fascija; leđa - subscapularis mišić, široki mišić leđa i veliki okrugli mišić sa fascijom koja ih pokriva; medijalno - prednji serratus mišić i bočna površina grudnog koša do nivoa IV rebra; lateralno - medijalne površine humerusa, corakohumeralni mišić i kratka glava bicepsa brachii.

Na prednji zid pazuha projektirana su tri trokuta: gornji medijalni - klavikularno-grudni trokut (trigonum clavipectorale), smješten između klavikule i gornje medijalne ivice pectoralis minor; srednji - prsni trougao (trigonum res-torale), koji se nalazi iza pectoralis minor, i spolja - bočni - grudni trokut (trigonum subpecto-rale), koji leži između inferolateralnih ivica velikog i malog pectoralis-a.

Na zadnjem zidu pazuha postoje četvorostrani i trostrani otvori koji omogućavaju prolaz krvnih sudova i nerava. Četverostrani foramen (foramen quadrilaterum) je lociran bočno i odozgo je omeđen subscapularisom i malim okruglim mišićima, odozdo velikim okruglim mišićem, sa lateralne strane kirurškim vratom humerusa, sa medijalnom stranom duga glava triceps mišića ramena. Trostrani otvor (foramen trilaterum) nalazi se medijalno i nešto niže od prvog.

Rice. 13. Neurovaskularni snop pazuha, uz stražnji dio subklavijske regije. Desno, pogled sprijeda (1/2).
Isto kao na sl. 12. Osim toga, djelimično su uklonjeni mišić pectoralis minor, klaviotorakalna fascija i masno tkivo pazuha, koji prekriva neurovaskularni snop ispred. Fascia koja pokriva prednji serratus, vanjski kosi i interkostalni mišići su uklonjeni. Otvorena je ovojnica rektusa.

Rice. 14. Vlakna i potkožne žile aksilarne regije. Desno, pogled odozdo (9/10).
Ruka je ostavljena po strani. Uklonjena je samo koža.

Formiraju ga: odozgo - subscapularis i mali okrugli mišići, odozdo - veliki okrugli mišić, sa bočne strane - duga glava mišića tricepsa ramena.

Sadržaj pazuha su neurovaskularni snop, limfni čvorovi i masno tkivo.

Neurovaskularni snop (aksilarna arterija i vena i brahijalni pleksus) prodire u aksilarnu šupljinu iz bočne regije vrata između klavikule i 1. rebra. U aksilarnoj regiji neurovaskularni snop se nalazi na unutrašnjo-stražnjoj ivici korakobrahijalnog mišića i projektovan je na kožu na granici prednje i srednje trećine aksilarne širine ili na nivou prednje ivice rasta dlake. .
Topografija neurovaskularnog snopa je različita na pojedinačnim nivoima pazuha. U trigonum clavipectorale ispod, medijalno i ispred aksilarne arterije je v. axillaris. Nalazeći se direktno na subklavijsku fasciju (dio klaviotorakalne fascije), zid vene je fiksiran za nju i ne kolabira ako je oštećen, što može dovesti do opasne zračne embolije. Brahijalni pleksus se nalazi iznad i iza aksilarne arterije. Od aksilarne arterije ovdje polazi a. thoracica suprema, grana se u dva gornja međurebarna prostora.

U trigonum pectorale ispod i medijalno smješten aksilarnu venu, iznad i bočno od njega - arterija. Brahijalni pleksus na ovom nivou podijeljen je u tri snopa: fasciculus lateralis - leži lateralno i iznad arterije, fasciculus posterior - iza arterije i fasciculus medialis - medijalno i ispod arterije i iza aksilarne vene. Iz aksilarne arterije a. thoraco-acromialis i a. thoracica lateralis. Prvi zaobilazi mali pectoralis sa medijalne strane i dijeli ga rr. clavicu-laris, pectorales, deltoideus, acromialis, koji, prolazeći kroz klavikotorakalnu fasciju, opskrbljuju krvlju prsne, subklavijske i deltoidne mišiće. Drugi se spušta prema dolje i naprijed duž prednjeg mišića serratusa i opskrbljuje krvlju njega, okolno tkivo i mliječnu žlijezdu. Iza lateralne torakalne arterije, n ide niz površinu prednjeg mišića serratusa. thoracicus longus.

Rice. 15. Aksilarna fascija, potkožne žile i nervi koji probijaju aksilarnu fasciju. Desno, pogled odozdo (9/10).
Isto kao na sl. 14. Osim toga, potkožno masno tkivo se uklanja u aksilarnu fasciju

U trigonum subpectorale ispod, medijalno i najpovršnije aksilarnu venu... Iznad i bočno od nje leži aksilarna arterija, ispred koje se nalazi n. Medianus, lateralno - n. Musculocuta-neus, iza - n. radialis i axillaris i medijalno i ispod - pp. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis i cutaneus brachii medialis. Aksilarni nerv, zajedno sa stražnjom arterijom koja okružuje rame, napušta područje kroz četverougaoni otvor. Ispod aksilarne fascije, otprilike na granici srednje i zadnje trećine širine baze pazuha, nalaze se nn. intercostobrachiales, koji su lateralne grane II i često III interkostalnih nerava i zajedno sa stavka cutaneus brachii medialis primaju
učešće u inervaciji kože pazuha i medijalne površine ramena.

Rice. 16. Žile i nervi pazuha i grudnog trougla. Desno, pogled odozdo (9/10).
Isto kao na sl. 15. Osim toga, uklonjena je aksilarna fascija i tkivo, pripremljen je neurovaskularni snop

Aksilarna arterija ovdje odaje veliki a. subscapularis, koji se ubrzo dijeli na a. thoracodorsalis i a. circumflexa scapulae. Prvi od njih, s istoimenim živcem, ide dolje i opskrbljuje subscapularis, serratus anterior i velike okrugle mišiće i široki mišić leđa. Drugi, kroz trostrani otvor, prodire u lopatičnu regiju. A. circumflexa humeri posterior polazi od aksilarne arterije, vraća se nazad, lociran lateralno od aksilarnog živca, i zajedno s njom prodire u četverostrani otvor, a zatim se savija oko stražnjeg dijela hirurškog vrata ramena, dovodeći krv u rame zglob i deltoidni mišić. A. circumflexa humeri anterior, takođe je grana a. axillaris, savija se oko vrata humerusa ispred.

Na prednjoj površini mišića subscapularis nalaze se nn. subscapularis n thoracodorsalis, koji potiče iz brahijalnog pleksusa, a ponekad i iz n. axillaris. Prvi od njih inervira subscapularis i velike kružne mišiće, drugi - široki mišić leđa.

Rice. 17. Žile i nervi pazuha, prsni i torakalni trouglovi. Desno, pogled odozdo (9/10).
Isto kao na sl. 16. Osim toga, veliki prsni mišić je diseciran i povučen prema gore i na strane, coracohumeral i pectoralis minor su podignuti. Uklonjene su vene pazuha.

Rice. 18. Žile i nervi u aksili, skapularnoj i subklavijskoj regiji. Pogled desno, sa strane i odozgo (3/8).
Koša, potkožno tkivo i sopstvena fascija su uklonjeni iz lateralne regije vrata, deltoidne, subklavijske i lopatične regije. Ključna kost je disecirana u akromioklavikularnom zglobu i, sa mišićima vezanim za nju, povučena je naprijed. Akromijalni nastavak i gornji kraj humerusa su uklonjeni, a mišići vezani za njih su uvučeni. Posude i živci su pripremljeni.

Rice. 19. Varijante podjele aksilarne arterije na grane.
1 - a. axillaris; 2 - a. circumllexa humeri anterior; 3 - a. circumllexa humeri posterior; 4 - rr. subscapulares; 5 - a. thoracoacromialis; 6 - r. deltoideus; 7 - r. acromialis; 8 - a. thoracica suprema; 9 - rr. pectorales; 10 - a. thoracica lateralis; 11 - a. subscapularis; 12 - a. thoracodorsalis; 13 - a. circumflexa scapulae; 14 - a. profunda brachii; 15 - a. suprascapularis; 16 - a. kolateral je ulnaris superior; 17 - a. transversa colli.

U limfne čvorove pazuha limfa teče iz gornjeg ekstremiteta, iz značajnog dijela grudnog koša i iz površinskih slojeva gornjeg dijela prednjeg trbušnog zida. Aksilarni čvorovi se nalaze u labavom masnom tkivu i odvojeni su od neurovaskularnog snopa njegovom vaginom.

Postoji pet grupa nodi lymphatici axillares. U sredini baze pazuha nalazi se 1-10 (u prosjeku 3) nodi lymphatici axillares centrales. Neki od ovih čvorova mogu se nalaziti površno ispod aksilarne fascije ispod potkožnog tkiva. Površne limfne žile gornjeg ekstremiteta, grudnog koša, leđa i mliječne žlijezde ulaze u centralne čvorove.

Rice. 20. Pogled na aksilarnu šupljinu, subklavijalnu i lopatičnu regiju na sagitalnom rezu koji je izveden medijalno od korakoidnog nastavka lopatice kroz lateralnu ivicu II rebra. Pogled desno, van (1/1.1).

Lateralno od centralnih čvorova duž medijalne površine neurovaskularnog snopa ispod donjeg ruba velikog prsnog mišića leže 3-7 nodi lymphatici axillares laterales, koji primaju limfu iz gornjeg ekstremiteta. Na stražnjem zidu pazuha, duž subscapularis krvnih sudova, nalazi se 2-12 nodi lymphatici axillares subscapulares. U njih se ulijevaju limfni sudovi lopatične i subskapularne regije, ramenog zgloba i dio žila stražnje regije vrata. Na medijalnom i prednjem zidu pazuha do nivoa gornjeg ruba pectoralis minor duž a. thoracica lateralis leže od 5 do 19 nodi lymphatici axillares pectorales, primajući limfu iz mliječne žlijezde, prsnih mišića i iz integumenta anterolateralne površine grudnog koša i gornjeg abdomena. Na vrhu pazuha u trigonum clavipectorale, prvi i drugi interkostalni prostor, 1-9 nodi lymphatici axillares apicales leže duž neurovaskularnog snopa.
Limfa se u ove limfne čvorove uliva iz svih prethodnih grupa čvorova, kao i iz velikih i malih prsnih mišića i mliječne žlijezde. Iz čvorova pazuha limfa teče kroz truncus subclavius. Potonji s lijeve strane u polovici slučajeva teče u torakalni kanal, au drugoj polovini - samostalno u lijevi venski ugao ili lijevu subklavijalnu venu. Na desnoj strani, u 4/5 svih slučajeva, subklavijsko stablo sa jednim, ređe sa dva otvora samostalno se uliva u vene desnog venskog ugla i u 1/5 slučajeva se spaja sa jugularnim trupom, formirajući ductus lymphaticus dexter.

Rice. 21. Prikaz pazuha, subklavije i lopatične regije na sagitalnom rezu napravljenom kroz korakoidni nastavak lopatice. Desni pogled, van.

Rice. 22. Pogled na pazuh na sagitalnom rezu napravljenom u nivou ramenog zgloba sa blago uvučenom rukom u stranu. Desni pogled, van.
Glava humerusa je uklonjena iz zglobne kapsule.

Prostori između neurovaskularnog snopa i zidova pazuha ispunjeni su vlaknima. Potonji može biti predmet hirurških intervencija: prvo, uklanja se zajedno s limfnim čvorovima i žilama koje se nalaze u njemu tijekom operacija raka dojke, a drugo, tijekom operacija za gnojne procese koji se razvijaju u njemu (flegmoni, adenoflegmoni, apscesi itd. itd.). Kod rana i ozljeda u vlaknu pazuha mogu nastati hematomi. S druge strane, od praktičnog interesa su kontakti tkiva aksilarne jame sa susjednim ćelijskim prostorima, jer se gnoj (krv) može proširiti na susjedna područja i formirati pruge.

Vlakno pazuha je široko komunicirano sa vlaknom susjednih regija kako duž neurovaskularnih snopova regije, tako i direktnim prijelazom na vlakno susjednih regija. U toku aksilarnih, a zatim subklavijskih arterija i vena i brahijalnog pleksusa, vlakno aksilarne šupljine povezuje se sa vlaknom lateralne regije vrata i vlaknom predskalnog i interskalenskog prostora. Nadole i bočno duž brahijalnih sudova i srednjeg i ulnarnog živca, vlakno pazuha je povezano sa vlaknom prednjeg dela ramena, duž toka radijalnog živca i duboke arterije ramena - sa vlaknom. stražnje regije ramena. Kroz četverostrane i trostrane otvore smještene u stražnjem zidu pazuha, duž stražnje arterije koja okružuje rame, aksilarnog živca i arterije koja okružuje lopaticu, vlakno aksilarne šupljine je povezano sa vlaknom pazuha. subdeltoidni prostor, stražnja površina skapularne regije i vlakno koje leži ispod širokog mišića leđa. Vlakno u pazuhu na stražnjem zidu direktno prelazi u vlakno smješteno između mišića subscapularis na leđima i prednjeg serratusa mišića sprijeda. Duž grana a. thoracoacromialis, n. pectoralis medialis i v. cephalica, perforirajući ključno-pektoralnu fasciju, vlakno apeksa pazuha komunicira s vlaknom koje se nalazi ispod velikog prsnog mišića, kao i sa vlaknom smještenim u fascijalnim ovojnicama malog i velikog pectoralis mišića.

Povezani materijali: