Главная / Учимся ходить / Поздний токсикоз беременных. Оценка тяжести преэклампсии по шкале савельевой Оценка функционального состояния отдельных систем и органов

Поздний токсикоз беременных. Оценка тяжести преэклампсии по шкале савельевой Оценка функционального состояния отдельных систем и органов

Метод кардиотокографии может применяться при беременности для выявления нарушений сердечного ритма, определения предлежания плода, выявления многоплодной беременности, диагностики острой гипоксии во время родов и хронической - при беременности. Исследование под названием кардиотокография назначают всем беременным женщинам после 30 недель беременности. Это делается для оценки состояния плода. КТГ устанавливают и во время родов, чтобы видеть сократительную деятельность матки и как она влияет на состояние ребенка. Ухудшение самочувствия малыша отражается на количестве сердечных сокращений, что позволяет врачам приня́ть нужные меры для улучшения его состояния.

Показать всё

Что такое КТГ?

Кардиотокография - это метод оценки на момент исследования функционального состояния плода. КТГ – это аббревиатура от кардиотокографии. Это метод, основанный на изучении его сердечного ритма и изменений в характере шевелений, включающий в себя оценку сократительной деятельности матки. Для оценки результатов исследования могут использоваться: 10-бальная шкала Фишера, 12-бальная шкала Кребса, 10-бальная шкала Савельевой.

Согласно приказу Минздрава РФ № 572 от 2012 года, необходимо проведение КТГ всем беременным женщинам с 30-недельного (при физиологической беременности) срока не менее трех раз после 30 недель и обязательно во время родов. Возможно проведение этой процедуры начиная с 28 недель беременности по показаниям или при многоплодной беременности. КТГ проводится для:

Определения силы и частоты маточных сокращений.
Выявления брадикардии и тахикардии, регистрации нормальной ЧСС.
Оценки состояния плода при беременности и во время родового процесса.
Выявления респираторного дистресс-синдрома плода и решения о методе родоразрешения.

Виды кардиотокографии

Существует непрямая (наружная) и прямая (внутренняя) КТГ. Самой распространенной является первая. Ее производят при беременности и во время родов. Выполняется путем наложения двух датчиков на живот беременной и закрепления их с помощью пояса. Ультразвуковой датчик используют для регистрации сердечного ритма плода, а маточный датчик (TOCO) для наружной гистерографии, то есть для того, чтобы увидеть тонус матки или ее сократительную деятельность.

Исследование проводится в положении либо лежа на боку, либо на спине, либо полусидя (предотвращение синдрома сдавливания). Ультразвуковой датчик обрабатывают ультразвуковой контактной средой, чтобы обеспечить наилучший контакт с кожей. Его устанавливают на передней брюшной стенке в области максимальной слышимости сердца плода, при головном предлежании ниже пупка, а при тазовом предлежании на уровне или чуть выше пупочной области. TOCO датчик располагают на углу матки.

Если КТГ проводится при беременности, пациентке в руку могут дать специальное устройство, с помощью которого путем нажатия на кнопку самостоятельно отмечаются шевеления ребенка, но существуют аппараты, которые сами отмечают двигательную активность плода.

Процедура занимает от 30 до 60 минут, что связано с периодами сна и бодрствования. Проведение процедуры будет информативно только в периоды бодрствования плода.

Прямая КТГ осуществляется только в родах. Это связано с тем, что скальп-электрод, который регистрирует электрический импульс, закрепляют прямо на коже головы ребенка. Для этого необходимыми условиями являются головное предлежание плода, отсутствие плодного пузыря (отошедшие околоплодные воды), достаточное раскрытие маточного зева. Специальное устройство кардиомонитора рассчитывает ЧСС плода исходя из полученных данных.

Прямую КТГ целесообразно проводить у пациенток с ожирением и/или многоводием и не имеющих повышенного риска заполучить восходящую инфекцию. Остальным женщинам проводят непрямую КТГ на протяжении всего периода родов или несколько раз за все время родовой деятельности.

Сердцебиение плода по неделям - нормы у мальчиков и девочек, причины отклонений

Показания для проведения внеплановых исследований

Частота регистраций КТГ определяется характером акушерской и экстрагенитальной патологии у беременной и двигательной активность плода. При нормально протекающей беременности запись кардиотокограммы производится с интервалом в 7-14 дней. При жалобах на снижение числа шевелений, при подозрении на нарушение функционального состояния плода и при беременности высокого риска по предрасположенности к развитию плацентарной недостаточности назначают мониторирование состояния плода от нескольких раз в неделю до нескольких раз в день. Помимо этого назначают проведение УЗИ.

Показания к дополнительной токографии:

Отягощенный анамнез по гинекологии или в акушерском плане, особенно если отмечалась гипоксия плода или антенатальная гибель при предыдущих беременностях.
Гестоз, отеки беременных, приэклампсии различных тяжести.
Артериальная гипертензия.
Анемия беременной.
Резус-конфликт.
Перенашивание.
Маловодие или многоводие.
Угроза преждевременных родов.
Для оценки кровотока в системе мать-плод и гипоксии плода и ее лечения.
Контроль при неудовлетворительных результатах КТГ.
Многоплодие.
Задержка внутриутробного развития.
Тяжелая сопутствующая патология матери.
Снижение двигательной активности.
Нарушения, выявленные при допплерометрии.
Гипотрофия и гипертрофия.
Обвитие пуповиной.
Рубец на матке.
Преждевременное старение плаценты.
Подозрение на узел пуповины.

Подготовка к процедуре

Специальной подготовки к исследованию не нужно. Процедура совершенно безопасна и безболезненна для плода и матери. Исследование лучше проводить после приема пищи, чтобы плод бодрствовал во время процедуры.

Перед КТГ следует посетить туалет, так как исследование длится не менее 30 минут. Во время проведения КТГ не должно меняться положение тела без разрешения врача, производящего исследование.

Расшифровка результатов

Монитор показывает кривую, для оценки следующие параметры кардиотокограммы:

1. Базальная (средняя) частота сердечных сокращений плода.
2. Амплитуда осцилляции (вариабельность) сердечного ритма.
3. Амплитуда миокардиального (моторно-кардиального) рефлекса.
4. Количество шевелений плода за период мониторирования.
5. Характер маточных сокращений, при их наличии.
6. Характер реакции сердечного ритма плода на сокращения матки.

Базальная ЧСС является основным параметром при анализе КТГ, по отношению к которому производится весь последующий анализ. Физиологической считается частота сердцебиения от 120 ударов в минуту до 160 ударов в минуту. Тахикардией будут значения свыше этих цифр. Тахикардия может рассматриваться как компенсаторно-приспособительная реакция организма на патологическое состояние матери или в связи с приемом препаратов, вызывающих учащение ЧСС. Также это может быть свидетельством наличия гипоксии плода, пороков развития сердечной системы, слишком маленького срока беременности для проведения процедуры, анемии. При устранении причин сердечный ритм восстанавливается.

Снижение ЧСС ниже 110 считается брадикардией. Это проявление бывает от приема некоторых препаратов, при острой гипоксии плода, при сдавливании головки плода тазом матери(клиническое несоответствие головки плода и таза матери), при затягивании истинного узла пуповины. Часто брадикардия является показанием для наложения акушерских щипцов, проведения экстренного кесарева сечения.

Амплитуда осцилляции сердечного ритма от 7 до 15 ударов в минуту. Если умеренная вариабельность на кривой присутствует хотя бы эпизодически, считают, что плод относительно компенсирован. Сниженная вариабельность до 5 и менее ударов в минуту является причиной снижения плацентарного и/или пуповинного кровотока. Мероприятия при снижении этого показателя направлены на прямое или косвенное улучшение оксигенации плода. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий принимают решение о родоразрешении. Увеличение амплитуды на 25 ударов в минуту и более отражает адаптивную реакцию на возникшую гипоксию.

Моторно-кардиальный рефлекс формируется к 28 неделе беременности. В норме двигательная активность плода сопровождается увеличением сердечных сокращений на 15 -35 ударов в минуту. Адаптивные проявления при гипоксии приводят к увеличению амплитуды МКР более 35 ударов в минуту. При угнетении ЦНС при гипоксии амплитуда менее 15, вплоть до полного ее исчезновения. Снижение или отсутствие миокардиального рефлекса может быть при введении медикаментов (наркотические вещества, магнезия), спокойной фазе - сне, из-за незрелости ЦНС (на сроках до 28 недель). При отсутствии этих причин расценивается как грозный признак гипоксии плода.

Шевеления ребенка при отсутствии сократительной деятельности матки должны быть зарегистрированы не менее 6 эпизодов за 30 минут исследования и сопровождаться адекватной амплитудой МКР. Основными диагностически значимыми критериями нарушения функционального состояния плода при беременности будут снижение или отсутствие вариабельного сердечного ритма и миокардиального рефлекса.

Функциональные пробы

При отсутствии эпизодов шевеления при КТГ показано проведение функциональных проб. Они позволяют при оценке результатов дифференцировать фазу покоя от нарушений состояния:

Степ-тест производится физической нагрузкой. Беременная производит подъем по лестнице и спуск на 2 ступени в течение 3 минут. В результате такой нагрузки происходит снижение маточно-плацентарного кровотока. Если есть нарушения состояния плода после пробы регистрируется сглаженная кривая, развивается брадикардия, после которой может последовать длительная тахикардия. При отсутствии нарушений появляется двигательная активность с адекватной амплитудой моторно-кардиального рефлекса, происходит увеличение амплитуды оцилляций.
Звуковой тест. Раздражителем является звуковой сигнал частотой 3 кГц длительностью 5 секунд и интенсивностью 95–100 ДБ. При нормальной реакции будет отмечаться увеличение ЧСС на 15 –20 уд/мин. О гипоксии можно говорить при отсутствие изменений или увеличение на 1–8 уд/мин.
Стрессовый окситоциновый тест заключается в изучение реакции плода на уменьшение кровотока в во время сокращении миометрия, вызванного окситоцином. Тест модулирует стрессовое воздействие, которому плод подвергается при родах.
Децелерации это снижение ЧСС более чем на 15 уд/мин. Они вызываются шевелениями плода или сокращениями матки. Оценивают форму, глубину, продолжительность, время выравнивания ЧСС. Ранние совпадают с началом сокращения матки, и сердечный ритм восстанавливается с окончанием схватки. Причина децелерации - воздействие на головку, чаще в конце второго периода родов при прохождении по родовым путям. При обнаружении их на КТГ прогноз для плода благоприятный - состояние не страдает, ацидоза нет. Поздние запаздывают по отношению к началу схватки и восстанавливается ЧСС после окончания, не всегда до исходного уровня. Неблагоприятным считается увеличение их количества и глубины, отсутствие выравнивания или тахикардия.
Вариабельные децелерации появляются при сдавливании пуповины. Характеризуются резким началом и глубиной более 15 уд/мин, замедлением ЧСС плода. Тяжелыми являются более 35 уд/мин. Можно устранить путем смены положения тела беременной/роженицы. Если ритм не восстанавливается до исходного - это неблагоприятный прогноз.

Шкала Фишера и Кребса

Существуют несколько шкал для оценки. Самыми распространенными считаются Фишера и Кребса. Рассмотрим шкалу Фишера. Параметр оценивают от 0 до 2 баллов:

Базальный ритм: 0 баллов ставят при ЧСС до 100 или выше 180 уд/мин.,1 балл ставят при ЧСС от 100 до 119 уд/мин. и от 161 до 180 уд/мин., 2 балла ставят при ЧСС от 120 до 160 уд/мин.
Вариабельность: 0 баллов ставят при результатах до 3 ударов в минуту, 1 балл ставят при результатах от 3 до 5 ударов в минуту, 2 балла ставят при результатах от 6 до 25 ударов в минуту.
Акцелерации: отсутствие расценивают как 0 баллов, от 1 до 4 расценивают как 1 балл, от 5 и выше расценивают как 2 балла.
Децелерации: тяжелые расценивают как 0 баллов, легкие и средне-тяжелые расценивают как 1 балл, полное отсутствие или неглубокие короткие расценивают как 2 балла.

В норме КТГ при беременности c диапазоном данных от 8 до 10 баллов говорит об удовлетворительном состоянии плода. Результат от 6 до 8 баллов говорит о гипоксии плода, следует повторить исследование. Менее 6 баллов говорит об угрозе для жизни плода.

Шкала Кребса отличается тем, что тут еще есть и такой параметр, как число шевелений за полминуты: 5 шевелений и больше расценивают как 2 балла, от 1 до 4 расценивают как 1 балл, не было шевелений расценивают как 0 баллов. Если в результате от 9 до 12 баллов - это удовлетворительное состояние плода, 6-8 баллов - гипоксия плода, 0-5 баллов выраженная гипоксия плода. Если в результатах написано"по figo подозрительная", это говорит о гипоксии плода.

Расшифровка результатов производится только врачом. Следует учитывать все клинические показатели беременной и плода, время и условия проведения процедуры и сопутствующие патологии.

Оглавление темы "Выяснение даты родов. Определение срока беременности по объктивным данным. Оценка состояния плода во время беременности.":
1. Выяснение даты родов. Определение срока беременности по объктивным данным. Величина (размер) матки. Высота стояния дна матки в различные сроки беременности.
2. Эхографическое определение срока беременности. Определение срока беременности по УЗИ.
3. Продолжительность беременности. Определение даты родов. Длительность беременности. Определение срока родов.
4. Выдача листка нетрудоспособности беременным и родильницам. На сколько дают больничный беременным и родильницам?
5. Признаки предшествующих родов. Признаки бывших беременностей. Признаки бывших родов.
6. Оценка состояния плода во время беременности. Электрокардиотокография. Прямая и непрямая электрокардиография (экг). Фонокардиография плода.
7. Кардиотокография. Непрямая кардиотокография. Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности.
8. Изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на движения. Нестрессовый тест. Реативный и ареактивный нестрессовый тест.
9. Окситоциновый тест. Контрактильный тест. Отрицательный окситоциновый тест. Положительный окситоциновый тест. Вероятный окситоциновый тест.
10. Маммарный тест. Акустическая стимуляция плода. Атропиновый тест. Трактование результатов тестов.

Кардиотокография. Непрямая кардиотокография. Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности.

В настоящее время в акушерской практике широко используется кардиотокография основанная на принципе Допплера. Современные кардиомониторы позволяют регистрировать изменения интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода . Приборы оснащены также дат чиками, позволяющими регистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию .

Во время беременности используется только непрямая кардиотокография : она же в настоящее время наиболее распространена в родах.

Наружный ультразвуковой датчик фиксируют на передней брюшной стенке матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а наружный тензо метрический датчик для записи сократительной активности матки - в области ее дна.

Для оценки сердечной деятельности плода изучают базальную частоту, вариабельность ЧСС (частоту осцилляции, амплитуду осцилляции), изменение ЧСС (акцелерации, децелерации). Для унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ Г.М Савельевой (1984) предложена оценка в баллах (табл.7).

Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности

Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода , 5-7 баллов - указывает на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности, 4 балла и менее - на серьезные изменения состояния плода.

Кроме анализа сердечной деятельности в покое с помощью кардиотокографии можно оценивать реактивность плода во время беременности по изменению его сердечной деятельности в ответ на спонтанные шевеления - нестрессовый тест или стрессовый тест, на функциональные пробы (введение матери окситоцина или атропина, непродолжительная задержка дыхания на вдохе и выдохе, физическая нагрузка, стимуляция сосков молочной железы, акустическая стимуляцию и др.).

ЮПАТОВ Е. Ю., ФАТКУЛЛИН И. Ф.
Казанский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии № 2, г. Казань

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация диагностики и терапии гестоза с учетом состояния макрогемодинамики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для исследования макрогемодинамики у беременных на фоне развившегося гестоза проведено комплексное динамическое обследование 50 женщин с легким и среднетяжелым течением гестоза в сроки гестации 28–36 нед беременности. Степень тяжести гестоза оценивали по балльной шкале (Савельева Г. М., 2000).

Оценка параметров макрогемодинамики проводилась методом ОКО с использованием анализатора показателей кровообращения «АПКО-8-РИЦ» (ООО «Глобус», Россия). Перед исследованием пациентки в течение 10 мин находились в состоянии полного физического и психического покоя в положении на левом боку. Затем на левое предплечье на уровне сердца накладывалась пережимная измерительная манжета. Производилось 3-кратное измерение параметров кровообращения с интервалом времени между измерениями 10 мин. Для анализа использовались параметры кровообращения, полученные при втором измерении.

Изучались следующие параметры кровообращения:

показатели артериального давления: диастоличе ского (ДАД), среднего (СрАД), систолического (САД);
показатели сердечной деятельности: сердечный выброс (СВ) и ударный объем (УО);
сосудистые показатели: общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).

При гестозе легкой степени у 100% беременных определялся гиперкинетический тип гемодинамики, а у беременных с гестозом средней степени тяжести – эукинетический тип гемодинамики.

Средний возраст беременных при гестозе легкой степени 26,9 ± 1,0 лет, при гестозе средней степени 25,1 ± 1,0 лет. Экстрагенитальные заболевания в обеих группах были представлены нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу, ожирением I–II степени, миопией легкой степени и хроничес ким пиелонефритом в стадии ремиссии. По возрасту, сроку беременности, паритету, наличию экстрагени тальных заболеваний, лабораторным показателям достоверных отличий между группами не было.

Состояние маточно-плацентарного и плодово-пла центарного кровотока оценивали при помощи метода ультразвуковой допплерометрии. Ультразвуковые исследования проводили на ультразвуковом сканере HDI 1000 (США). Нарушения гемодинамики в системе «мать – плацента – плод» оценивали по клас сификации, предложенной А. Н. Стрижаковым и соавт. (1998).

Для оценки внутриутробного состояния плода использовался метод кардиотокографии при помощи кардиотокографа Oxford. Оценка антенатального состояния плода проводилась по шкале Fisher.

Исследование функционального состояния новорожденных проводилось по шкале Сильверман с оценкой на 1-й и 5-й мин жизни. Определялись также и антропометрические данные новорожденных.

Статистическая обработка полученных данных проводилась по стандартным программам с использованием критерия Стьюдента, точного метода Фишера, c 2 (Пирсона).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование макрогемодинамики у женщин с физиологически протекающей беременностью показало, что у 25 (83%) выявился гиперкинетический тип гемодинамики, а у 5 (17%) – эукинетический тип гемодинамики. Средние параметры ОКО при физио логически протекающей беременности показаны в таблице 1.

Таблица 1. Средние значения параметров гемодинамики по данным ОКО у беременных
с физиологически протекающей беременностью, в зависимости от типа гемодинамики

Исследование состояния макрогемодинамики методом ОКО при гестозе позволило выявить зна чительные изменения в показателях системной гемоди намики. Проведенный анализ параметров кровообращения не выявил достоверной разницы в показателях артериального давления у пациенток основной и контрольной групп. Показатели сердечной деятельности и сосудистые показатели у пациенток основной группы также достоверно не отличались от показате лей в контрольной группе. Средние данные исходных параметров гемодинамики до проведенного лечения приведены в
таблице 2.

Таблица 2. Средние значения параметров гемодинамики по данным ОКО до лечения гестоза у беременных основной и контрольной групп

	Основная группа (n=15)		Контрольная группа (n=35)
	Гестоз легкой степени (n=10)	Гестоз средней степени (n=5)	Гестоз легкой степени (n=30)	Гестоз средней степени (n=5)
ДАД
СрАД
САД
СВ
УО
ОПСС

Анализ таблицы 2 показал, что развитие гестоза у беременных обеих групп сопровождалось достовер ным увеличением в сопоставлении с параметрами при физиологически протекающей беременности таких показателей, как диастолическое, систолическое артериальное давление, среднее АД, СВ, УО, ОПСС (р < 0,05).

Ультразвуковая допплерометрия, используемая с целью оценки маточно-плацентарного кровотока, позволила выявить нарушения маточного кровотока: в основной группе у 5 (50%) беременных с гестозом легкой степени тяжести и у 5 (100%) беременных с гестозом средней степени тяжести, в контрольной группе – у 10 (33%) и 5 (100%) беременных соответственно.

Кардиотокография, проводимая для оценки антенатального состояния плода, показала, что во всех обследуемых группах беременных сумма баллов по шкале Fisher была не ниже 8 баллов, что позволяло оценить состояние плода как нормальное.

Для оценки эффективности лечения гестоза беременные были разделены на две группы. I группу составили 15 беременных с гестозом легкой и сред ней степени тяжести, получавших дифференцированное лечение в зависимости от типа гемодинами ки. II группу составили 35 беременных, получавших стандартное лечение гестоза (Савельева Г. М., 2000). Дифференцированное лечение беременных с гестозом включало в себя назначение при гиперкинетиче ском типе гемодинамики b -адреноблокатора (ана прилин), при эукинетическом типе гемодинамики a -адреноблокатора (допегит 75 мг\сут) в сочетании с блокатором Са каналов (верапамил 160 мг/сут). Дифференцированная терапия и лечение по традиционной схеме проводилось в течение 7 дней. После проведенного лечения как по стандартной схеме, так и после дифференцированной терапии все беременные субъективно отмечали улучшение самочувствия. После лечения проводилось изучение состояния макро гемодинамики методом ОКО, результаты которого представлены в таблице 3.

Таблица 3. Средние значения параметров гемодинамики по данным ОКО после лечения гестоза у беременных основной и контрольной групп

Средние параметры ОКО до лечения

Основная группа (n=15)

Контрольная группа (n=35)

Гестоз легкой степени (n=10)

Гестоз средней степени (n=5)

Гестоз легкой степени (n=30)

Гестоз средней степени (n=5)

ДАД

СрАД

САД

СВ

Так, анализ исходов беременности и родов у обследованных пациенток показал увеличение частоты преждевременных родов при гестозе средней степени: в основной группе – роды у 1 беременной на сроке 36 нед, в контрольной группе – у 3 беременных на сроках 31, 33 и 35 нед гестации. Основные причины преждевременных родов при гестозе различной степени тяжести в контрольной группе были связаны с неэффективностью проводимой терапии, утяжелением состояния беременных, не позволяющим дальнейшее пролонгирование беременности. Оцен ка новорожденных по шкале Сильверман при преж девременных родах достоверно между группами не от личалась и составила при гестозе легкой степени на 1-й мин жизни 7,7 ± 0,3 балла, на 5-й мин – 8,7 ± 0,3 балла. При гестозе средней степени значе ния баллов были достоверно ниже значений, полученных при легкой степени заболевания, и составляли в среднем 5,6 ± 0,7 балла на 1-й мин и 7,8 ± 0,3 балла на 5-й мин (p < 0, 05).

Ультразвуковая допплерометрия, проведенная после лечения, показала улучшение состояния маточно- плацентарного кровотока в основной группе у 4 жен щин с легким течением гестоза и у 2 со среднетяжелым течением гестоза. В контрольной группе улучшения показателей маточно-плацентарного кровотока не наблюдалось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Объемная компрессионная осциллометрия позволяет объективно оценить состояние макрогемодинамики в зависимости от степени тяжести гестоза, установить тип гемодинамики у беременных, а также осуществлять контроль над эффективностью проводимой терапии.

Дифференцированный подход к гипотензивной терапии гестоза позволяет повысить эффективность проводимого лечения, тем самым улуч шить исходы беременности для матери и плода.

По результатам подсчета баллов по шкале Савельевой (8 баллов) заболевание оценивается как преэклампсия средней степени тяжести.

План клинического обследования:

§ ОАК – определение Hb и тромбоцитов (в динамике);

§ ОАМ – определение уровня белка в моче;

§ Анализ мочи по Зимницкому – определение концентрационной и выделительной функций почек;

§ Коагулограмма – определение состояния свертывающей системы крови;

§ Взвешивание (в динамике) с подсчетом патологических прибавок в весе;

§ Контроль потребляемой и выводимой жидкости;

§ Измерение АД на обеих руках с подсчетом пульсового давления – для выявления возможных колебаний АД, оценки симметричности АД;

§ Биохимический анализ крови: уровень АЛТ, АСТ, Bi – для определения функционального состояния печени;

§ УЗИ плода и доплерометрия – определение возможных признаков фетоплацентарной недостаточности, гипоксии и гипотрофии плода;

§ Консультация офтальмолога – для выявления возможных изменений сосудов глазного дна и сетчатки;

§ Кардиотохография плода в динамике (ежедневно).

Данные лабораторных и аппаратных методов исследования:

УЗИ от 30.04.2012г. Заключение: внутриутробных патологий плода не выявлено.

ОАМ от 29.04.2012г.

цвет – соломенно-желтый

удельный вес – 1021

белок – 0.101 г/л

лейкоциты – 1 - 3 в поле зрения

плоский эпителий – в небольшом количестве

бактерии – нет.

ОАК от 29.04.2012г.

WBC – 4.5 * 10^9

RBC – 3.9 * 10

PLT – 250 * 10^12

Группа крови и резус-фактор:

Группа крови II

Резус-фактор – Rh + (положительный).

Осмотр окулистом (30.04.2012г.) – патологических изменений не выявлено.

Клинический и окончательный диагноз:

Беременность 38 недель. Преэклампсия средней степени тяжести.

Этиопатогенез заболевания:

Преэклампсия - это токсикоз второй половины беременности, который сопровождается клиникой нарушения церебрального кровообращения, артериальной гипертонией в сочетании с поражением печени и почек.

Основные факторы риска развития преэклампсии:

1. Возраст женщины. С возрастом увеличивается риск развития преэклампсии.

2. Генетическая предрасположенность.

3. Первородящие женщины, особенно в подростковом возрасте и после 35 лет.

4. Многоплодная беременность.

5. Многоводие.

6. Артериальная гипертензия в анамнезе.

7. Сахарный диабет.

8. Заболевания почек.

9. Пузырный занос.

У беременных с преэклампсией выявлена недостаточность некоторых ферментов плаценты, которые разрушают вещества-вазоконстрикторы. Эти вазоконстрикторы в избыточном количестве могут вызвать спазм периферических сосудов и соответственно снижение плацентарного кровотока. Формируется фетоплацентарная недостаточность.

Кроме того, спазм артериальных сосудов ведёт к повышению системного артериального давления и снижению почечного кровотока. Это причина артериальной гипертензии, протеинурии и отёков при преэклампсии.

Принципы лечения:

Немедикаментозная терапия:

× диета,питьевой режим, режим труда и отдыха;

× лечебно – охранительный режим: тишина, покой, отсутствие яркого слепящего света;

× снижение интенсивности физических нагрузок, сбалансированность периодов сна и бодрствования;

× в качестве успокоительных средств – фитотерапия.

Медикаментозная терапия:

× седативные средства (пустырник, валериана);

× гипотензивные и противосудорожные средства (магния сульфат) – с целью предупреждения судорог, понижения артериального давления путем воздействия на стенку сосудов и снижая их сопротивление кровотоку;

× инфузионная терапия – для нормализации кислотно-основного состояния организма (кристаллоиды, коллоиды);

× антиоксидантная терапия – с целью повышения защитных и адаптационных свойств организма.

Профилактика поздних гестозов

· планирование беременности;

· строгое соблюдение правил гигиены и диетологии во время беременности;

· своевременная постановка на учет в женскую консультацию;

· систематическое и тщательное наблюдение за беременной в женской консультации и во время патронажных посещений;

· своевременное выявление и лечение экстрагенитальных патологий;

· тщательное наблюдение и рациональное лечение беременных, у которых имеется риск возникновения токсикозов.

Дневник курации

Состояние пациентки удовлетворительное. Жалуется на пастозность нижних конечностей. АД на правой руке – 110/70 мм рт.ст., на левой руке – 110/75 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях одинаковой частоты, 72 удара в минуту, ритмичный. Температура тела 37,1° С. Кожные покровы чистые, видимые слизистые розового цвета, без особенностей. Отеки на нижних конечностях и передней брюшной стенке.

Окружность живота – 93 см, высота стояния дна матки – 30 см. сердцебиение плода при аускультации акушерским стетоскопом 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Лучшая точка выслушивания – справа от пупка. Положение плода продольное, позиция II, предлежание головное, головка подвижна над входом в малый таз. Матка в нормотонусе, при пальпации безболезненна. Физиологические отправления без особенностей, стул регулярный. Выделений из половых органов нет.

Список используемой литературы:

· Г.М. Савельева «Акушерство и гинекология», 2007 год, г. Москва.

· Э.К. Айламазян «Акушерство» СПБ 2007 год.

· Л.В. Цаллагова, Л.С. Попова «Естественные метаболиты в терапии малых форм ОПГ-гестозов», 2006 год, г. Москва.

Симптомы	Баллы

Отеки	нет	на голенях или патологическая прибавка в весе	на голенях и передней брюшной стенке	генерализованные
Протеинурия (белок в ‰)	нет	от 0,033 до 0,132	от 0,132 до 1,0	1,0 и более
Систолическое АД (mm Hg)	ниже 130	от 130 до 150	от 150 до 170	170 и выше
Диастолическое АД (mm Hg)	до 85	от 85 до 90	от 90 до 110	110 и выше
Срок беременности, при котором впервые диагностирован гестоз	нет	36-40 недель	30-35 недель	24-30 недель
Гипотрофия плода	нет	нет	отставание в развитии на 1-2 недели	отставание в развитии на 3 недели и более
Фоновые заболевания	нет	проявление заболевания до беременности	проявление заболевания во время беременности	проявление заболевания до и во время беременности

Индекс гестоза:

до 7 баллов – легкая форма гестоза
8-11 баллов – гестоз средней тяжести
12 и более – тяжелая форма гестоза

К критическим формам позднего гестоза, которые требуют быстрого родоразрешения, относятся:

преэклампсия, эклампсия, эклампсическая кома;
тяжелые повреждения печени (Hellp синдром – острый жировой гепатоз, острая почечно-печеночная недостаточность, разрыв капсулы печени);
преждевременная отслойка плаценты, развившаяся на фоне гестоза
осложнения тяжелой гипертензии со стороны глаз (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки)

Преэклампсия – критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжелой форме гестоза – эклампсии.

Патофизиологической основой синдрома является нарушение и недостаточность мозгового кровообращения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, гемоликвородинамики, легких, сердечно-сосудистой системы.

Характерны различные комбинации следующих симптомов:

головная боль, чаще в затылочной и височной областях;
расстройство зрения, пелена или мелькание мушек перед глазами;
боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся с головными болями;
тошнота, рвота;
“судорожная готовность” – гиперрефлексия;
психическое возбуждение или напротив угнетенное состояние;
повышение АД до критического уровня 170/110 mm Hg и выше;
олигурия – диурез 600 мл и ниже;
низкий часовой диурез – менее 60мл/час;
генерализованные отеки;
кожный геморрагический синдром в виде петехий.

Если период преэклампсии, по каким-либо причинам пропущен или терапия была неадекватной, развивается эклампсия.

Эклампсия – это острый отек мозга, высокая внутричерепная гипертензия, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга.

Эклампсия сопровождается потерей сознания, судорогами с последующим развитием коматозного состояния.
Типичный приступ судорог продолжается в среднем 1-2 мин и слагается из 4-6 последовательно сменяющихся судорожных эпизодов:

1. предсудорожный: мелкие фибриллярные подергивания век, быстро распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности;
2. период тонических судорог: голова откинуто назад или в сторону, тело вытянуто и напряжено, лицо бледнеет, челюсти плотно сомкнуты, глаза “закатываются” вверх, продолжительность эпизода 20-30 сек.
3. период клонических судорог: хриплое дыхание, прекращающееся на высоте судорог, изо рта выделяется пена, постепенно судороги урежаются и прекращаются.
4. период разрешения припадка: дыхание восстанавливается, лицо постепенно розовеет, стабилизируется ЧСС.

Восстановление сознания между отдельными приступами может быть быстрым и постепенным. У некоторых больных сознание не восстанавливается, и они впадают в коматозное состояние, что ухудшает прогноз.
Неблагоприятными признаками является гипертермия, расстройство дыхания, снижение АД, анурия.

Острый жировой гепатоз

Развивается в последнем триместре беременности на фоне длительно текущего ПГ. Патогенез этого поражения печени заключается в диффузном жировом перерождении гепатоцитов без реакции воспаления и некроза. Основными клиническими симптомами являются:анорексия, резкая слабость, тошнота, признаки геморрагического диатеза (рвота “кофейной гущей”, кровоточивость десен),олигурия. В более поздней стадии – желтуха. Прогноз крайне неблагоприятный, так как летальность составляет 70-80%

HELLP – синдром.

Название этот синдром получил по начальным буквам ведущих симптомов (Hemolysis – гемолиз; Elevated Liver enzymes – повышение печеночных ферментов; Low Platelet – тромбоцитопения). Синдром развивается на фоне сочетанного гестоза, хронического ДВС-синдрома и почечно-печеночной недостаточности (нефрогепатопатии). Синдром развивается остро. Появляется резкая слабость, одышка, сердцебиение, боли в пояснице, нередко повышение температуры, чувство страха. Характерны изменения на ЭКГ (увеличение амплитуды зубца Т при сужении его основания и заострения верхушки, смещение книзу интервала QТ,замедление внутрижелудочковой проводимости, исчезновение зубца Р).

Острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН) является следствием и терминальной стадией тяжелого гестоза. Диагностировать ОППН не просто, так как при этом состоянии преобладают симптомы, характерные для коагулопатии, интоксикации, кровотечения, преэклампсии.

Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени является крайне тяжелым осложнением гестоза, так как почти всегда приводит к летальному исходу. В основе лежат сосудистые нарушения, типичные для позднего гестоза или внутрипеченочные паренхиматозные поражения: острая субкапсулярная гематома печени, основные симптомы - острые нарастающие боли в правом подреберье, признаки острой кровопотери.

Преждевременная отслойка плаценты .
Типичными клиническими симптомами являются острые боли внизу живота, гипотония, тахикардия. Наружного кровотечения может не быть, если отслойка имеет не краевой, а центральный характер.

Лечение на догоспитальном этапе
Чем тяжелее течение позднего гестоза, тем быстрее необходимо прервать осложненную беременность. Сопутствующая интенсивная терапия должна носить характер реанимационной помощи.

Общие принципы интенсивной терапии при критических формах гестозов:

1. Госпитализация в отделение интенсивной терапии для оказания полного объема реанимационной помощи и скорейшего родоразрешения.
2. Все манипуляции необходимо проводить в условиях медикаментозной седации препаратами бензодиазепинового ряда:

диазепам (седуксен, реланиум, валиум 2-5 мг в/в или 10 мг в/м
мидазолам (дормикум, флормидал 5-10 мг в/в или 10-15 мг в/м и др.

3. Катетеризация крупной вены с целью проведения длительной и адекватной инфузионной терапии, основу которой на догоспитальном этапе должны составлять плазмозамещающие растворы (200 мл/час), имеющие ряд преимуществ перед кристаллоидами (солевые растворы, растворы глюкозы)

быстрый и продолжительный объемзаменяющий эффект
увеличение сердечного выброса и перфузионного давления
устранение повышенной проницаемости капилляров
отсутствие токсического действия

a) Реополиглюкин и его производные (реоглюман). С целью профилактики гипоксии и гипотрофии плода целесообразно комбинировать введение реополиглюкина с тренталом (5 мл).

Б) Препараты крахмала (инфукол, HAES, рефортан). Рефортан – представитель последнего поколения препаратов данной группы, достоинствами которого являются более длительная циркуляция в сосудистом русле, исключительно внутрисосудистое распределение раствора, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, наименее вероятно развитие коагулопатий. Риск развития анафилактоидных и анафилактических реакций от этого препарата ниже, чем при применении других плазмозаменителей.

4. Гипотензивная терапия.

Антагонисты йонов кальция (сублингвальное применение препаратов нифедипина). Наиболее оптимальным является применение кордафлекса в дозе 10-20 мг, который обладает мощным действием периферических вазодилятаторов. Преимуществом этого вида терапии является пролонгированный эффект 6-12 часов, снижение ЧСС, увеличение сердечного выброса.
Кормагнезин в виде в/в раствора магния сульфата. В зависимости от дозы кормагнезин вызывает седативный, снотворный или наркотический эффекты. Отмечено тормозное влияние на ЦНС и угнетающее действие на нервно-мышечную передачу. Магния сульфат является идеальным антиконвульсантом, в процессе выделения почками магния сульфат усиливает диурез. Магний контролирует нормальное функционирование клеток миокарда, повышает резистентность к нервному стрессу. Конкурентным антагонизмом магния и кальция объясняется антикоагулянтная способность магния и, как следствие, уменьшение тромбообразования и улучшение микроциркуляции. Внутривенно комагнезин вводят по 400-800 мг/инъекция в зависимости от тяжести состояния.

При приступе эклампсии необходимо помнить: