Современные подходы к энтеральному питанию недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Когда необходимо энтеральное питание новорожденного? Парентеральное питание недоношенных детей

Энтеральное питание новорожденного – это метод дополнительного, а иногда лечебного вскармливания грудничков материнским молоком или специально составленными смесями таким образом, чтобы был задействован желудочно-кишечный тракт. В этом случае осуществляется п итание новорожденных через зонд , иногда через рот. Этот тип кормления физиологичен, благодаря тому, что питательные вещества всасываются слизистой ЖКТ.

Энтеральное питание новорожденных детей: показания

Выбор типа вскармливания зависит от недоношенности ребенка, а также от того, насколько организм младенца готов усваивать и переваривать пищу. Основное показание к применению метода энтерального питания – способность малыша удерживать и переваривать материнское молоко или специально составленные молочные смеси. В ином случае, специалисты могут воспользоваться методом .

Особенности работы ЖКТ недоношенных младенцев

Развитие пищеварительной системы ребенка начинается еще во внутриутробном периоде и продолжается после появления на свет. Сосать недоношенные младенцы обычно начинают после 32 недели. Слишком рано родившиеся малыши не только не могут глотать и сосать, но и часто имеют пораженную ЦНС. У них наблюдаются резкие сокращения пищевода, поэтому незрелые младенцы часто срыгивают.

Справка! Находясь в утробе, плод часто глотает (к концу беременности – до пятисот миллилитров ежедневно) околоплодные воды. Таким образом, ЖКТ после родов в некоторой степени подготовлен к другому питанию.

Для быстрейшего развития пищеварительной системы полезно применять энтеральное питание. Даже небольшие объемы пищи, которые поступают в организм сразу после рождения, хорошо стимулируют кишечник ребенка.

Противопоказания

• Очень тяжелое состояние младенца.
• Наличие желудочно-кишечного кровотечения.
• Патологии ЖКТ, которые требуют хирургического вмешательства.
• Очень низкое давление у ребенка.
• Тяжелая дискинезия ЖКТ.

Осторожно! С осторожностью проводится энтеральное кормление у детей с асфиксией или гипоксией, при наличии инфекционного процесса.

Энтеральное питание новорожденных: методические рекомендации

Выбор определенного подхода к вскармливанию недоношенного ребенка выбирается индивидуально.

• При подборе способа питания учитывается степень зрелости и тяжесть состояния малыша, а также масса его тела при рождении.
• Начало энтерального кормления сразу после рождения.
• Максимальное применение метода энтерального питания.
• Дополнение рациона недоношенного младенца, который потребляет материнское молоко.
• Кормление ребенка исключительно специальными молочными смесями, состав которых предназначен для недоношенных малышей.

В любом случае покормить в первый раз ребенка стараются сразу, как только позволяет клиническое состояние его здоровья. Если противопоказания отсутствуют, то экстремально недоношенного младенца кормить начинают в первые 2-3 часа жизни. Это позволяет лучше адаптировать эндокринную систему, помогает становлению иммунитета, уменьшает время госпитализации.

Полезное видео

Представленное видео будет полезно тем, кто хотел бы больше узнать о вскармливании недоношенных детей.

Вам будет интересно

Недоношенные дети представляют собой особую группу пациентов, для которых характерны признаки физиологической незрелости, что определяет особые условия выхаживания. В Российской Федерации доля недоношенных детей среди всех новорожденных в среднем составляет 6-8%. Дети, родившиеся преждевременно, должны постоянно находиться в центре внимания врачей-педиатров, поскольку именно среди них отмечается наиболее высокий процент перинатальной патологии и значительно чаще выявляются отклонения в последующем развитии .

Чем больше степень недоношенности, тем с более существенными проблемами, связанными с последующим развитием ребенка, приходится сталкиваться: они могут варьировать от минимальных мозговых дисфункций (проблемы поведения и обучения, синдром гиперактивности с нарушением внимания) до тяжелых нарушений, приводящих к инвалидизации. Некоторые нарушения носят необратимый характер. Компенсаторные возможности детского организма достаточно велики, но они проявляются в полной мере лишь на фоне активной реабилитации, хорошего ухода, полноценного питания . Проведенная реабилитация может оказаться успешной и привести к минимизации последствий недоношенности, в противном случае возникают различные отклонения в развитии ребенка. В этом плане роль адекватного питания недоношенного ребенка — как на самых ранних этапах его развития, так и на протяжении всего первого года жизни — трудно переоценить. В последние годы достигнут определенный прогресс как в совершенствовании методов вскармливания глубоконедоношенных детей (парентеральное и зондовое питание), так и в совершенствовании рецептуры специальных адаптированных смесей для недоношенных детей, в частности в результате введения в их состав нуклеотидов, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, ряда участвующих в метаболизме нервной ткани аминокислот, оказывающих позитивное влияние на развитие головного мозга и органов зрения .

Наиболее высокие темпы роста отмечаются у плода во время неосложненной беременности. Но у недоношенных и маловесных детей период внутриутробного развития сокращается, вследствие чего «выпадает» заметная часть этого важного этапа, который протекает внеутробно. Это отражается на последующем развитии ребенка.

Недоношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель (259 дней). Вследствие преждевременных родов ребенок рождается недостаточно зрелым и имеет проблемы, связанные с адаптацией к условиям внеутробной жизни. Ситуацию осложняют такие проблемы, как незрелость пищеварительной системы и ограниченные запасы питательных веществ в организме.

Поступление питательных веществ в организм до и после рождения. В процессе внутриутробного развития плод постоянно получает питательные вещества через пуповину. Глюкоза, аминокислоты и жирные кислоты обеспечивают элементное питание. После родов питание (грудное молоко) начинает поступать перорально, в виде более сложных соединений (лактоза — белки — липиды), требующих ферментативного расщепления.

Недоношенные дети, для которых после стабилизации их клинического состояния характерен так называемый «догоняющий рост» (английский термин — catch up growth ), имеют высокие потребности в питательных веществах . Между тем способность к их усвоению не всегда соответствует суммарным потребностям недоношенного ребенка в питательных веществах и энергии.

Назначение питания и выбор режима вскармливания у недоношенных детей продиктованы учетом особенностей пищеварительной системы и метаболизма основных нутриентов . У таких младенцев снижен или полностью отсутствует сосательный и глотательный рефлекс, понижена секреция желудочного сока, отмечается недостаточная выработка панкреатических протеаз, липазы и кишечных дисахаридаз (особенно лактазы), но при этом достаточно высока активность пептидаз кишечника. Снижена способность желчи эмульгировать жирные кислоты. Обсеменение госпитальной микрофлорой в сочетании с замедленной и нерегулярной перистальтикой кишечника обусловливает высокую частоту дисбиотических нарушений. В связи с гипогалактией у значительной части преждевременно родивших женщин нередко отсутствует возможность обеспечить ребенка материнским молоком .

Особенности состава грудного молока после преждевременных родов. Еще в 1980-е гг. в ряде исследований было показано, что грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), а в аминокислотном составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в таком молоке также более высокое, к тому же в нем выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для состава грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.

К несомненным преимуществам грудного молока относятся факторы иммунной защиты, в нем присутствуют бифидогенные компоненты (олигосахариды), положительно влияющие на формирование кишечной микрофлоры. Грудное молоко содержит гормоны, способствующие созреванию кишечника .

Последние исследования свидетельствуют о наличии различий в содержании факторов иммунологической защиты (в частности, секреторного иммуноглобулина (Ig) A) в грудном молоке женщин, родивших в разные сроки беременности ().

Однако ряд исследований свидетельствует о том, что грудное молоко не полностью обеспечивает высокие потребности недоношенных детей в энергии и белке, в ряде витаминов (жирорастворимые — А, Д, Е, К и водорастворимые — витамин С, фолиевая кислота) и минеральных веществах (кальций, фосфор, магний) .

Тем не менее нет никаких сомнений в том, что именно женское молоко является оптимальным питанием для недоношенных детей, поэтому все усилия медицинского персонала должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность материнского нативного (свежесцеженного) молока для недоношенного ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

Установлено, что температурная обработка отрицательно сказывается на питательной ценности женского молока: при вскармливании пастеризованным грудным молоком прибавка в массе тела на первом месяце жизни является недостаточной и составляет в среднем 9,6 ± 0,4 г/кг/сут .

Доказано, что молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах недоношенных детей с массой тела более 1700-2000 г. В то же время недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке и витаминах В 2 , В 6 , С, D, Е, К, фолиевой кислоте и нуждаются в оптимизации питания — обогащении рационов .

Методы кормления недоношенных детей

В условиях родильного дома и в отделениях неонатологии в настоящее время используются следующие методы кормления недоношенных детей и их сочетания.

• Парентеральное питание - через центральные или периферические вены (в настоящее время доказана целесообразность его сочетания с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и стимулирующим его дальнейшее созревание).
• Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).
• Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).
• Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, кормление сцеженным грудным молоком).
• Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специальных смесей для недоношенных детей.

На представлена последовательность использования методов кормления недоношенных детей.

В зависимости от гестационного возраста, массы тела ребенка и клинического статуса недоношенные дети в ряде случаев нуждаются в полном парентеральном питании. Для того чтобы поддерживать перистальтическую и секреторную деятельность ЖКТ, постепенно и в возрастающем объеме вводится энтеральное питание. Сначала питание вводится через зонд, а затем постепенно заменяется кормлением из бутылочки с использованием грудного молока или специальных смесей для недоношенных детей.

У детей с массой тела 1800-2000 г проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания осуществляется зондовое кормление (чаще порционным методом) в полном или частичном объеме .

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7-8-разовый режим кормления. Для недоношенных детей неприемлемым является свободный режим кормления в связи с их неспособностью регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии, однако возможно ночное кормление. При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости — периорального и периорбитального цианоза, одышки и др. Наличие данной симптоматики является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к частичному докорму сцеженным молоком из бутылочки, либо к полному переходу к кормлению из бутылочки .

Таким образом, выбор способа вскармливания должен быть строго индивидуальным, определяться степенью физиологической зрелости ребенка, клиническим состоянием пациента и соответственно меняться по мере его улучшения.

При расчете питания для недоношенных детей следует пользоваться только «калорийным» методом, предполагающим следующий расчет питания в зависимости от возраста ребенка: 1-й день — 30 ккал/кг; 2-й день — 40 ккал/кг; 3-й день — 50 ккал/кг; 4-й день — 60 ккал/кг; 5-й день — 80 ккал/кг; 6-й день — 80 ккал/кг; 7-й день — 90 ккал/кг; 10-14-й дни — 100-120 ккал/кг; 30-й день — 130 ккал/кг (искусственное), 140 ккал/кг (грудное) молоко.

По мере улучшения клинического состояния ребенка и при установлении наличия стабильной прибавки массы тела, а также при наличии активного сосательного рефлекса ребенка переводят на грудное вскармливание или кормят сцеженным грудным молоком в сочетании со специальной смесью для недоношенных детей.

Специальные смеси для недоношенных детей

Как показывает клинический опыт, у большинства матерей после преждевременных родов отмечается гипогалактия. Ситуация усугубляется тем, что у детей снижен или отсутствует сосательный рефлекс, что еще в большей мере способствует угасанию лактации. В связи с этим возникает необходимость использования специальных смесей для недоношенных детей. При их разработке учтены особые потребности таких младенцев в энергии и пищевых веществах и, безусловно, принимается во внимание недостаточная зрелость пищеварительной системы, которая является лимитирующим фактором усвоения ряда важнейших нутриентов (лактозы, жиров, жирорастворимых витаминов и т. д.) .

Соотношение казеина и сывороточных белков приближено к таковому в грудном молоке; в составе современных смесей для недоношенных детей оно составляет 40: 60.

В состав наиболее полно отвечающих потребностям ребенка современных специальных смесей (например, Фрисопре) включены нуклеотиды, что способствует более быстрому соматическому росту и укрепляет иммунную систему детей. Сведения о содержании нуклеотидов в грудном и коровьем молоке, а также европейские рекомендации по их содержанию в детских молочных смесях, принятые в 1996 г., представлены в.

В организме нуклеотиды выполняют роль регуляторов различных процессов биосинтеза. В свою очередь, они могут синтезироваться в тканях организма и (в обычных условиях) не относятся к незаменимым нутриентам. Но этот синтез является энергоемким и его объем ограничен, примером чего является напряженный синтез нуклеотидов в слизистой оболочке кишечника новорожденных. Поэтому в определенных условиях, особенно при интенсивном росте, большое значение начинают приобретать пищевые нуклеотиды .

Нуклеотиды положительно влияют на созревание клеток кишечного эпителия и способствуют лучшему формированию кишечных ворсинок. Оказывая позитивное влияние на формирование кишечной микрофлоры, нуклеотиды тем самым улучшают процессы усвоения пищевых веществ. Это приводит к нормализации консистенции и частоты стула .

Включение в состав смеси Фрисопре глутаминовой кислоты и аргинина активизирует процессы созревания слизистой оболочки кишечника и повышает эффективность усвоения пищевых веществ. Аргинин вводится в состав смеси также в целях повышения биологической ценности белка и дополнительно способствует созреванию иммунной системы.

Аминокислота триптофан стимулирует продукцию серотонина, который, в свою очередь, необходим для развития головного мозга и является предшественником синтеза мелатонина, регулирующего смену суточных ритмов сна и бодрствования .

Таурин — не связанная с белком свободная аминокислота — играет важную роль в развитии нервной ткани и головного мозга. Таурин необходим для синтеза новых тканей и способствует активной клеточной пролиферации, что особенно важно в перинатальном периоде. Таурин также принимает участие в защите клеточных мембран от экзогенных токсинов, участвует в формировании зрительных элементов сетчатки глаза и в синтезе желчных кислот.

Исключительно важное значение имеет и жирнокислотный состав смесей для недоношенных детей, прежде всего в связи с тем, что у них ограничен эндогенный синтез важнейших длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот — арахидоновой и докозагексаеновой . Последние введены в состав некоторых продуктов (Фрисопре, Пре НАН, Хумана 0-ГА) и играют существенную роль в структуре и функции биологических мембран, являются эссенциальными компонентами фосфолипидов головного мозга, фоторецепторов сетчатой оболочки глаз .

В состав жирового компонента ряда продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Фрисопре, Пре НАН) входят среднецепочечные триглицериды, которые обеспечивают усвоение жира без действия липазы, высокую абсорбцию жира в кишечнике, лучшее усвоение кальция и цинка .

В углеводном компоненте содержание лактозы несколько снижено во избежание избыточной нагрузки на ЖКТ маловесных детей (для которых характерна ограниченная способность к усвоению молочного сахара). Кроме лактозы, в ряде продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Пре НАН) присутствует полимер глюкозы — декстрин-мальтоза, а в некоторых — полисахариды в составе глюкозного сиропа (Фрисопре, Пре-Нутрилон) .

Энергетическая ценность смесей для недоношенных детей, как правило, несколько выше и находится в пределах 75-80 ккал/100 мл, хотя некоторые продукты предлагается использовать в двух стандартных разведениях, получая при этом либо более, либо менее концентрированное питание (например: Пре НАН, Энфамил, Фрисолак Прематур).

Обязательным компонентом молочных смесей для недоношенных детей является витаминоподобное вещество L-карнитин, участвующий в метаболизме жирных кислот.

Введение в состав смеси пищевых волокон (галактоолигосахаридов) обеспечивает хорошие бифидогенные свойства продукта Фрисопре, способствует росту собственных бифидобактерий в кишечнике ребенка, что особенно важно для незрелых детей, учитывая высокую частоту дисбиотических нарушений.

К 17-му дню жизни энергетические потребности возрастают до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и проведение смешанного вскармливания, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккал/кг/сут .

На втором месяце жизни калорийность рациона ребенка зависит от массы тела при рождении: у ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей и составляющих 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (масса тела при рождении менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки — после 3-месячного возраста.

Введение специализированного продукта в рацион ребенка следует осуществлять постепенно, в течение 5-7 дней, с учетом индивидуальной переносимости. Искусственное вскармливание такой смесью следует продолжать до достижения ребенком веса около 3000 г, после чего ребенка постепенно (в течение 1 мес) переводят на стандартную смесь. В дальнейшем, при необходимости (глубокая недоношенность, малая прибавка в массе тела), смеси для недоношенных детей могут оставаться в рационе малыша на протяжении нескольких месяцев в небольшом объеме (1-2 кормления). При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержанию в нем основных пищевых веществ (особенно белка).

Литература

1. Яцык Г. В., Студеникин В. М., Скворцова В. А. Вскармливание новорожденных: Руководство по неонатологии. М.: МИА, 1998. С. 205-214.
2. Tsang R. C., Lucas A., Uauy R., Zlotkin S. Nutritional needs of the preterm infant//Caduceus. Medical. Publichers. Pawling. 1992.
3. Sellmayer A., Kolezko B. Long-chain polyunsaturated fatty acids and eicosanoids in infants-physiological; and pathophysiological aspects and open questions//Lipids. 1999; 34 (2): 199-205.
4. Грибакин С. Г., Нетребенко О. К., Студеникин В. М., Скворцова В. А. Принципы вскармливания недоношенных новорожденных детей. М.: Союзмединфо, 1989. 53 с.
5. Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Лукоянова О. Л. и др. Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей//Вопр. совр. педиатрии. 2005. № 2. С. 80-86.
6. Яцык Г. В., Студеникин В. М. Вскармливание недоношенных детей: Метод. рекомендации. М., 1997. 18 с.
7. Володин Н. Н., Мухина Ю. Г., Гераськина В. П., Чубарова А. И. Вскармливание недоношенных детей. М., 2002. 46 с.
8. Булатова Е. М. Вскармливание детей раннего возраста в современных условиях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2005. 51 с.
9. Лукоянова О. Л. Витаминная обеспеченность недоношенных детей в неонатальном периоде: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 23 с.
10. Вскармливание недоношенных детей: Руководство по лечебному питанию детей/под ред. К. С. Ладодо. М.: Медицина, 2000. С. 101-111.
11. Нетребенко О. К. Некоторые эссенциальные микронутриенты в питании недоношенных детей. М., 2004. 136 с.
12. Боровик Т. Э., Яцык Г. В., Ладодо К. С., Скворцова В. А. Рациональное вскармливание недоношенных детей (современные принципы)//Вопросы детской диетологии. 2004. № 6. С. 87-94.
13. Shulman R. J., Sсhandler J., Lau C. et al. Early feeding, feeding tolerance and lactase activity in preterm infants//J. Pediatr. 1998; 133: 645-649.
14. Schlimme E., Martin D. Nucleotid-supplementierung von Sauglingsnahrung. Kieler Milchwirtschaftliche Forschungsgerichte. 1999; 51 (3): 215-224.
15. Руководство по питанию детей/под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М.: МИА, 2004. 568 с.
16. Мухина Ю. Г., Чубарова А. И., Гераськина В. П. Макронутриенты в питании недоношенных детей//Детская больница. 2002. № 2. С. 28-34.
17. Uauy R., Hoffman D. R. Essential fat requirements of preterm infants//Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71: 245-250.

В. А. Скворцова, доктор медицинских наук
Т. Э. Боровик,
Г. В. Яцык, доктор медицинских наук, профессор
С. Г. Грибакин, доктор медицинских наук
А. В. Андреева
О. Л. Лукоянова, кандидат медицинских наук
Т. Р. Чумбадзе
НЦЗД, компания "Аника", Москва

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕМАТЕРИАЛЫ ДЛЯРАЗРАБОТКИ ПРОТОКОЛА

Энтеральное вскармливание недоношенных детей*

И.И. Рюмина, М.В. Нароган, Е.В. Грошева, Д.Н. Дегтярева

* ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

ВВЕДЕНИЕ

Энтеральное питание - вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества (грудное молоко, специализированные смеси для недоношенных, молочные/аминокислотные смеси) вводятся через желудочно-кишечный тракт в полном или частичном объеме с помощью различных способов: перорального (соска, грудное вскармливание), зондового и хирургического (гастросто-мия, еюностомия, эзофагостомия).

Полное энтеральное питание. Энтеральное питание, считается полным, когда все нутриенты вводятся через желудочно-кишечный тракт и соответствуют физиологическим потребностям ребенка в зависимости от фактической массы, постконцептуального возраста и тяжести заболевания.

Частичное энтеральное питание. Энтеральное питание считается частичным, когда вводимые энтераль-но питательные вещества не соответствуют физиологическим потребностям ребенка, и требуют восполнения с помощью парентерального способа введения нутри-ентов.

Показания для проведения энтерального питания (А)

Энтеральное питание показано всем недоношенным детям независимо от массы тела, гестационного возраста и тяжести состояния за исключением:

Противопоказания к проведениюэнтерального питания (А)

■ Пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие срочного хирургического вмешательства.

■ Нарушения центральной гемодинамики, требующие:

■ проведения реанимационных мероприятий;

■ введения высоких доз вазопрессорных средств для поддержания нормального АД;

■ введения глюкокортикоидных препаратов.

Вскармливание новорожденного следует отложить

на 24-48 ч, пока гемодинамика не стабилизируется.

■ Гемодинамически значимый открытый артериальный проток, требующий лечения ибупрофеном или хирургической коррекции.

Энтеральное питание следует отложить до завершения курса лечения.

■ Тяжелая асфиксия при рождении (тяжелое состояние новорожденного, включающее оценку по шкале Апгар 3 и менее баллов на 5-й минуте жизни, тяжелый метаболический ацидоз, судороги, полиорганную недостаточность).

Энтеральное питание откладывается не менее чем на 24-48 ч.

■ Желудочное/кишечное кровотечение.

Энтеральное питание откладывается не менее

чем на 24 ч.

■ Некротизирующий энтероколит.

Сроки возобновления энтерального питания зависят от стадии заболевания и регламентируется клиническими рекомендациями по ведению детей с соответствующей патологией.

■ Тяжелые проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта (выраженное вздутие живота, отсутствие перистальтики, патологическое содержимое в желудке).

■ Гипотермия (вследствие дефектов ухода), температура тела 36,5 °С и менее).

■ Гипоксемия.

Назначение или возобновление энтерального питания в последних трех случаях проводят, ориентируясь на клиническое состояние ребенка.

Ранним энтеральным питанием считается начало кормления в пределах первых 72 ч жизни. Время первого кормления и начальный объем определяют гестационный возраст, масса при рождении и тяжесть состояния ребенка.

Преимущества раннего энтерального питания (А):

■ способствует развитию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) за счет стимуляции секреции гормонов, предотвращает развитие атрофии слизистой

кишечника, улучшая толерантность к увеличению пищевой нагрузки в последующем;

■ способствует более быстрому достижению полного энтерального питания, снижая длительность парентерального питания и функционирования центральных/периферических венозных катетеров, и вероятность инфекционных осложнений;

■ снижает длительность полного парентерального питания, уменьшая вероятность развития холе-стаза;

■ позволяет снизить длительность пребывания больного в стационаре, стоимость лечения и выхаживания.

Способы введения питательного субстрата

Грудное вскармливание возможно при наличии следующих условий:

■ постконцептуальный возраст (ПКВ) 34 нед и более, хотя при стабильном состоянии можно приложить к груди ребенка с ПКВ более 32 нед;

■ масса тела 1500 г и более;

■ сосательный рефлекс, скоординированный с глотанием;

■ отсутствие дыхательных нарушений и респираторной поддержки.

Кормление из бутылочки через соску. Недоношенные дети более 32 нед ПКВ независимо от массы тела могут, как правило, кормится из бутылочки:

■ при наличии сосательного рефлекса скоординированного с глотанием;

■ с дыхательной недостаточностью, не требующей респираторной поддержки.

Кормление через зонд показано:

■ недоношенным детям <32 нед ПКВ, независимо от массы тела при рождении;

■ недоношенные детям >32 нед ПКВ независимо от массы тела при:

■ неэффективном сосании;

■ отсутствии координации сосательного рефлекса с глотанием;

■ дыхательных нарушениях > 1 балла по шкале Силь-вермана;

■ необходимости респираторной поддержки;

■ при частичной непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта.

Предпочтение отдается орогастральному зонду во избежание появления или усугубления респираторных нарушений.

Зондовое введение нутриентов осуществляется в периодическом и непрерывном режиме:

■ непрерывный (пролонгированный) - введение суточного объема энтерального питания без перерыва в течение 24 ч;

■ периодический (капельное или болюсное) - введение суточного объема энтерального питания в тече-

ние 24-часового периода, с интервалами на отдых. Кратность введения, длительность разового введения, интервал между кормлениями, а также объем каждого последующего кормления устанавливается врачом для каждого ребенка.

При проведении капельного питания резервуар с эн-теральным субстратом должен размещаться под углом 450 к плоскости размещения насосной системы с целью предотвращения потери жиров.

Одним из вариантов периодического кормления является болюсное, когда питательный субстрат медленно вводится с помощью шприца со скоростью, не превышающей 2 мл/мин или самотеком.

Для детей с ОНМТ и ЭНМТ предпочтительным является периодическое капельное питание.

Преимущества капельного периодического способа введения энтерального субстрата (В).

■ Предотвращает образование стрессовых язв и ва-гусные реакции.

■ Снижает риск аспирации и растяжения желудка.

■ Снижает потери энергии.

■ Способствует лучшему усвоению питания.

Хирургический способ (гастростомия, еюностомия,

эзофагостомия) показан при полной непроходимости верхних отделов ЖКТ.

Трофическое (минимальное энтеральное) питание недоношенных детей (А)

Трофическое питание (минимальное энтеральное питание) введение энтерального субстрата в объеме до 25 мл/кг/сут. Объем трофического питания не учитывается при расчете необходимой жидкости, нутриентов и энергообеспечения.

Начало кормления с трофического питания показано новорожденным:

■ с гестационным возрастом <32 нед;

■ с массой тела при рождении <1500 г.

Объем остаточного содержимого желудка при трофическом питании может превышать разовый объем и не является патологическим при отсутствии других признаков дискинезии ЖКТ и признаков инфекционного токсикоза.

Прокрашивание остаточного желудочного содержимого желчью при трофическом питании без других признаков дискинезии ЖКТ и признаков инфекционного токсикоза, не является противопоказанием к увеличению объема энтерального питания; этот признак в изолированном варианте у глубоко недоношенных детей на 1-2-й неделе жизни обусловлен незрелостью моторики ЖКТ.

После периода трофического питания безопасно увеличивать объем питания на 10-25 мл/кг/сут (А).

Объем остаточного содержимого желудка при суточном объеме питания, превышающем трофическое, до 1/3 разового объема является вариантом нормы.

Нет необходимости регулярно контролировать остаточное содержимое желудка при отсутствии проявлений дискинезии ЖКТ. Активная аспирация остаточного желудочного содержимого противопоказана.

При проведении NCPAP показано открытие зонда за 5 мин до кормления для предотвращения аэрофагии и вздутия живота.

Смена оро-/назогастрального зонда производится 1 раз в нед.

Пероральные лекарственные препараты назначаются при объеме энтерального питания более 80 мл/кг/сут.

ПИТАТЕЛЬНЫЙ СУБСТРАТ

Предпочтительным продуктом энтерального питания для недоношенного новорожденного является нативное материнское молоко (А).

Преимущества нативного молока:

■ сохраняет все защитные факторы;

■ способствует более быстрой эвакуации из желудка;

■ обеспечивает лучшее всасывание жиров;

■ стимулирует моторику ЖКТ;

■ снижает риск возникновения некротизирующего энтероколита;

■ снижает вероятность тяжелого течения бронхоле-гочной дисплазии и ретинопатии недоношенных;

■ обеспечивает лучшее психомоторное и интеллектуальное развитие.

В процессе созревания грудного молока происходит снижение его энергетической ценности, белка и минерального состава, что не соответствует высоким физиологическим потребностям недоношенных детей, поэтому необходимо обогащение грудного молока с помощью фортификатора - мультикомпонентного продукта, увеличивающего питательную ценность грудного молока за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов.

Показания для обогащения грудного молока (А):

■ масса тела при рождении <1800 г;

■ гестационный возраст <32 нед;

■ проявления постнатальной гипотрофии в возрасте 2-х нед и старше.

Условия и правила обогащения грудного молока

■ Обогащение грудного молока проводится при достижении суточного объема энтерального питания начиная с 80 мл/кг.

■ Обогащение молозива и переходного молока нецелесообразно ввиду их изначально высокой осмо-лярности за счет большего содержания белка и натрия по сравнению со зрелым молоком.

■ В полном объеме проводится обогащение только зрелого молока, которое синтезируется после 12-х суток жизни. Обогащение зрелого грудного молока повышает его осмолярность до 400 мосм/кг,

что может быть причиной дискинезии ЖКТ. Повышение осмолярности грудного молока при обогащении происходит в течение 20 мин от начала добавления фортификатора, и в течение последующих 24 ч осмолярность не меняется, поэтому сокращение времени кормления и изменение режима питания не предотвращают возможность дискинезии ЖКТ, обусловленную повышенной осмолярностью питательного субстрата.

■ В первый день обогащения грудного молока добавляется 1/4-1/2 рекомендуемой дозы фортификатора. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимости питания рекомендуется полное обогащение, согласно инструкции производителя.

При отсутствии материнского молока альтернативным продуктом питания недоношенных детей являются специализированные смеси для недоношенных и маловесных детей, которые в настоящее время представлены в двух формах - жидкой и сухой. Готовые стерильные жидкие специализированные смеси для вскармливания новорожденных имеют преимущество перед сухими смесями, так как исключают возможность контаминации, а также имеют гарантированно точный состав. Смеси для недоношенных детей различаются по содержанию основных макронутриентов, прежде всего, по содержанию белка, что позволяет подобрать необходимый вариант, ориентируясь на физиологические потребности в нутриентах и объем энтерального питания, который может усвоить ребенок. Назначение адаптированной молочной смеси для доношенных детей, ориентировочно, возможно при достижении массы 3000 г, но при условии, что усваиваемый объем будет обеспечивать физиологическую потребность в нутриентах, а показатели физического развития ребенка соответствуют скорригированному возрасту.

Смеси с высоко гидролизованным белком рекомендуются недоношенным детям при непереносимости белка коровьего молока и после перенесенного НЭК. Рутинное использование смесей, содержащих высокогидролизо-ванный белок, для вскармливания недоношенных детей не рекомендуется в связи с низким содержанием белка, минералов и витаминов, не соответствующим потребностям недоношенных детей.

Следует подчеркнуть, что смеси, содержащие свободные аминокислоты в качестве белкового компонента, противопоказаны в виде стартового и основного энтерального субстрата в связи с низким содержанием минералов и витаминов, не соответствующим потребностям недоношенных детей. Высокая осмолярность этих продуктов в качестве стартового энтерального субстрата может неблагоприятно воздействовать на ЖКТ ребенка.

РАСЧЕТ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Расчет энтерального питания производится калорийным методом с учетом вводимого белка и энергетической ценности используемых энтеральных субстратов.

Потребность в белке (А)

При частичном и полном энтеральном питании потребность в белке зависит от массы тела при рождении и составляет:

■ 4-4,5 г/кг/сут при массе тела <1000 г;

■ 4-3,5 г/кг/сут при массе тела 1000-1800 г;

■ 3,5-3,2 г/кг/сут при массе тела 1800-2200 г;

■ 3,2-2,5 г/кг/сут при массе тела 2200-3000 г;

■ 2,2 г/кг/сут при массе тела >3000 г.

Потребность в энергии (А)

При частичном и полном энтеральном питании потребность в энергии составляет 110-135 ккал/кг/сут. Энергообеспечение увеличивается по мере возраста ребенка (табл. 1).

Таблица 1. Минимальная потребность в энергообеспечении в зависимости от возраста

| День жизни 1 2 з 4 5 ■щи 8- 10

Ккал/кг 30-40 40 50 60 70 80 90 100- -135

Потребность в жидкости (А)

Допустимый объем при полном энтеральном питании при условии, что назначенный объем питания восполнит потребность в нутриентах и энергии, составляет 135-200 мл/кг/сут. Детям, нуждающимся в респираторной поддержке и кислородотерапии, имеющим признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности не рекомендуется увеличение объема более 160 мл/кг/сут (табл. 2).

Таблица 2. Физиологическая потребность в жидкости в зависимости от массы и возраста ребенка (мл)

Сутки жизни/ масса тела Более 2000 г Менее 2000 г

2-3 70-90 90-120

4-5 Ш\ 90-120 120-140

6-7 120-160 140-160

более 7 160-180 (135-200) | 160-180 (135-200)

Потребность в витаминах

Потребность недоношенных детей в витаминах и микроэлементах представлена в табл. 3.

Высокая потребность недоношенных детей в нутриентах и жидкости обусловливает проведение энтерального питания в комбинации с парентеральным. Детям, родившимся на 34-й неделе гестации или менее и/или с массой тела при рождении 2000 г, показано проведение парентерального питания с дотацией недостающих нутриентов до физиологической потребности в зависимости от суток жизни. Детям, родившимся в срок более 34 нед гестации

Таблица 3. Суточная потребность в витаминах и микроэлементах (А)

Нутриенты Потребность кг/день

Витамин А мкг 400-1000

(1 мкг = 3,33 МЕ)

Витамин й, МЕ 800-1000 МЕ/день (независимо от массы тела)

Витамин К, мкг 4,4-28

Витамин Е мг 2,2-11

Витамин С, мг 11-46

Витамин В1, мкг 140-300

Витамин В2, мкг 200-400

Витамин В., мкг 45-300

Витамин В12, мкг 0,1-0,77

Фолаты, мкг 35-100

Ниацин, мкг 380-5500

Биотин, мкг 1,7-16,5

Пантотенат, мг 0,33-2,1

Натрий, мг 69-115

Калий, мг 66-132

Соли кальция, мг 120-140

Фосфор, мг 60-90

Магний, мг 8-15

Железо, мг 2-3

Цинк, мг 1,1-2,0

и с массой тела более 2000 г до 48 ч жизни показано проведение парентерального питания с дотацией глюкозы и электролитов, если объем энтерального питания не обеспечивает физиологические потребности в энергии и жидкости. После 48 ч жизни этим детям показано проведение парентерального питания с дотацией всех недостающих субстратов, если назначенный объем энтерального питания не обеспечивает физиологические потребности в нутриентах, энергии и жидкости.

МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

Для недоношенных детей оценка тяжести состояния, проведенная с помощью шкалы клинического индекса риска (CRIB), наряду с состоянием ЖКТ является основополагающей для принятия решения о начале энтерального питания (табл. 4). Для детей с массой тела менее 1500 г и/или сроком гестации 32 нед итоговая оценка по CRIB подводится в 12 ч жизни с учетом максимального балла по каждому признаку, после чего принимается решение о начале энтерального кормления (алгоритмы 1-3). Для детей с массой тела 1500 г и более и сроком гестации 32 нед и более, нуждающихся в респираторной поддержке, итоговая оценка по CRIB подводится в 6 часов жизни с учетом максимального балла по каждому признаку, после чего принимается решение о начале энтерального кормления (алгоритмы 4, 5). Для детей с массой тела 1500 г и более и сроком гестации 32 нед и более, не нуждающихся в респираторной поддержке, оценка по CRIB не показана и начало энтерального кормления возможно сразу после рождения (алгоритм 6).

Таблица 4. Прогностическая шкала оценки тяжести новорожденных CRIB (Clinical Risk Index for Baby - индекс клинического риска для младенцев)

| Фактор | | Баллы |

Вес при рождении, г

Более 1350 0

Срок гестации, нед

Врожденные пороки (исключая не совместимые с жизнью)

Не угрожают для жизни 1

Угрожающие жизни 3

Максимальный избыток оснований в первые 12 ч, ммоль/л

Более -7,0 0

7,0 до -9,9 1

10,0 до -14,9 2

Минимальный FiO2 в первые 12 ч (SatO2= 88-95%)

Максимальный FiO2 в первые 12 ч (SatO2= 88-95%)

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Контроль эффективности энтерального питания проводится с учетом оценки физического развития недоношенного ребенка и ряда лабораторных параметров.

■ Показатели физического развития. Целью является достижение скорости роста, соответствующей внутриутробной (прибавка массы 15 г/кг/сут, роста >0,9 см/нед, окр. гол >0,9 см/нед); в дальнейшем -догоняющий рост. С учетом перцентильных кривых нормальными считаются показатели физического развития ребенка в пределах от 10 до 90% (см. рисунок).

■ Лабораторные показатели. Содержание гемоглобина определяется 1 раз в 7-10 дней. Содержание в крови белка, альбумина, глюкозы, мочевины, натрия, калия, кальция, фосфора, щелочной фосфа-

тазы определяется 1 раз в 2 недели (по показаниям - чаще). Низкие значения мочевины (менее 1,5 ммоль/л) могут указывать на дефицит белка. Уровень альбумина для оценки нутритивного статуса менее специфичен у недоношенных детей, однако, низкие значения альбумина (менее 25-26 г/л) в совокупности с низким показателем мочевины могут указывать на дефицит белкового обеспечения. Уровниь щелочной фосфатазы является одним из лабораторных тестов для диагностики остеопе-нии. Уровень фосфора менее 1,3 ммоль/л и щелочной фосфатазы более 800-1000 ЕД/л свидетельствуют о развитии остеопении.

Недоношенные с особыми потребностями питания

Детис синдромомхолестаза

■ Увеличение калоража до 125% от физиологической потребности.

■ Повышенное содержание СЦТ (не менее 30%, оптимально 40-50% в зависимости от степени выраженности холестаза).

■ Жирорастворимые витамины назначаются перо-рально при длительности холестаза более 10 дней (витамин D3 800-1200 МЕ/день, витамин Е 50120 МЕ/день, витамин А 2500-5000 МЕ/день, витамин К 1 мг/кг/день). Учитывая высокое содержание витамина А в специализированных смесях для недоношенных детей, назначение препарата витамина А перорально должно проводиться под контролем сывороточного уровня. Косвенным признаком дефицита витамина К является снижение протром-бинового индекса или повышение международного нормализованного отношения (МНО).

■ Дополнительное назначения препаратов кальция (50 мг/кг), цинка (1 мг/кг) и фосфора (25 мг/кг).

Дети с тяжелой формой бронхолегочной дисплазии (БЛД), сердечно-сосудистой недостаточностью

■ Необходимо избегать перегрузки жидкостью.

■ Может потребоваться ограничение объема (от 135 до 160 мл/кг/сут).

■ В случаях недостаточного роста требуется увеличение калоража.

■ Обеспечение потребности в витамине А (до 1500 мкг/кг/сут).

В условиях повышенной энергетической потребности и ограничения жидкости может рекомендоваться лечебная высококалорийная смесь 100 ккал/100 мл.

Распределение показателей массы тела, длины и окружности головы от 3-го до 97-го центиля

Приложение

АЛГОРИТМ 1. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ <27 НЕД ГЕСТАЦИИ С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ

CRIB <5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 2. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ С ГЕСТАЦИОННЫМ ВОЗРАСТОМ >27 И <32 НЕД ИЛИ <1500 Г С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB <5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 3. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ <32 НЕД ГЕСТАЦИИ ИЛИ <1500 Г

С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB > 5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 4. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ >32 НЕД ГЕСТАЦИИ И >1500 Г С РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКОЙ С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB <5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 5. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ >32 НЕД ГЕСТАЦИИ И >1500 Г С РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКОЙ С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB >5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 6. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ >32 НЕД ГЕСТАЦИИ И >1500 Г

БЕЗ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Кормление возможно сразу после рождения молозивом или смесью для недоношенных детей

1-й день кормления - до 20 мл/кг/сут каждые 3 ч болюсно зонд/соска

2-й день кормления - 20-40 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 30 мин/соска

3-й день кормления - 40-60 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 30 мин/соска

4-й день кормления - 60-80 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60 мин/соска

5-й день кормления - 80-100 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60 мин/соска

6-й день кормления - 100-120 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60 мин/соска

7-й день кормления - 120-140 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60-120 мин/соска

8-й день кормления и более - >140-160 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60-120 мин/соска

Оценка состояния ребенка и функции ЖКТ каждые 3 ч

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении: Пер. с англ. / Под ред. Е.Н. Бай-бариной.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 176 с.

2. Безопасное приготовление, хранение и обращение с сухой детской смесью. Руководящие принципы.- ВОЗ, 2007. - 26с.

3. Ведение детей, рожденных с экстремально низкой массой тела. Клинический обзор международных данных // Информационно-образовательный вестник. Здоровье семьи.- 2011 - № 2. - 24 с.

4. Вскармливание недоношенных детей. Методические рекомендации / Сост.: Нароган М.В., Ворона Л.Д., Коровина И.В. - М., 2012. - 32с.

5. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Методическое письмо / Под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева, В.И. Широковой. - М., 2011. - 70 с.

6. Нароган М.В., Яцык Г.В., Сюткина Е.В. Исследование энергетического обмена методом непрямой калориметрии у новорожденных детей // Вопр. соврем.педиатрии. - 2006. - № 4. - С. 39-43.

7. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. - М., 2011. - 68 с.

8. Пясецкая Н.М. Ранняя анемия недоношенных детей: Профилактика и лечение рекомбинантным эритропоэтином (эпоэтин-бета): Учеб.пособие. - Киев, 2004. - 26с.

9. Рациональное вскармливание недоношенных детей: Методические указания / Боровик Т.Э., Яцык Г.В, Ладодо К.С. и др. - М., 2012. - 68 с.

10. Рооз Р., Генцель-Боровичеши О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации.- М.: Медицинская литература, 2011. - 568 с.

11. Современные принципы выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении: Учеб. пособие / Сост.:Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Нароган М.В. и др. - М., 2011. - 27с.

12. Шаафсма А., Грибакин С.Г., Гаранкина Т.И., Давыдовская А.А. Значение оптимального переваривания белка для повышения его пищевой ценности, формирования полезной кишечной микрофлоры и уменьшения сенсибилизации иммунной системы // Педиатрия. - 2013. - Т.92, № 1. -С.93-96.

13. Aggett P.S., Agostoni С., Axelsson I. et al. Feeding preterm infants after hospital discharge. A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. -2006. -Vol. 42. -P. 596-603.

14. AgostoniL,Axelsson I., Goulet O. et al. Preparation and handling of powdered infant formula: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. - 2004. -Vol. 39. -P. 320-322.

15. AgostoniL,Buonocore G. et al. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society for Pae-diatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr.- 2010. - Vol. 50. - P. 1-9.

16. Alison Leaf, Jon Dorling, Stephen Kempley et al. Early or Delayed Enteral Feeding for Preterm Growth-Restricted Infants: A Randomized Trial // Pediatrics.- 2012. - Vol. 129. - P. e1260.

17. Agarwal R., Singal A. 2004 Effect of Fortification with Human Milk Fortifier (HMF) and other Fortifying Agents on the Osmolality of preterm Breast Milk // Indian Pediatr.- 2004.18. Ar-slanoglu S., Corpeleijn W., Moro G. et al. Donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J.Pediatr. Gastroenterol.Nutr.:POST ACCEPTANCE, 15 July 2013.

18. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E. Adjustable fortification of human milk fed infants: does it make a difference? // J. Peri-natol.- 2006. -Vol. 26. - P. 614-621.

19. Barrus D.M. Romano-Keeler J., Carr C. et al. Impact of enteral protein supplementation in premature infants // Research and Reports in Neonatology.- 2012. - Vol.2. - P. 25-31.

20. Bhatia J. Human milk and the premature infants // J. Perina-tol. - 2007.- Vol.27. - P. S71-74.

21. Bhatia J. Post-discharge nutrition of preterm infants // J. Peri-natol. - 2005. - Vol.25. - P. S15-16.

22. Policy statement: breastfeeding and the use of human milk. // Pediatrics. - 2012. - Vol. 129(3). - P. e827-841.

23. 24. Carlo D., Simone P., Jacopo B. et al. Near-Infrared Spectroscopy Measurements of Splanchnic Tissue Oxygenation During Continuous Versus IntermittentFeedingMethod inPretermIn-fants // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr. - 2013. - Vol. 56 (6). -P. 652-656.

24. Christensen R.D., Henry E. et al. Pattern of daily weight among low weight neonates in the neonatal intensive care unit: data from a multihospital health-care system // J. Perinatol. -2006. - Vol. 26. - P. 37-43.

25. Cooke R., Embleton N., Rigo J. et al. High protein pre-term infant formula: effect on nutrient balance, metabolic status and growth // Pediatr. Res. - 2006. - Vol.59(2). - P. 265-270.

26. Corpeleijn W.E., Kouwenhoven S.M.P., Paap M.C. et al. Intake of own mother"s milk during the first days of life is associated with decreased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology.-2012. - Vol. 102. - P. 276-281.

27. Cossey V., Vanhole C., Eerdekens A. et al. Pasteurization of Mother"s Own Milk for Preterm Infants Does Not Reduce the Incidence of Late-Onset Sepsis // Neonatology.- 2013. - Vol. 103. - P. 170-176.

28. De Curtis M., Rigo J. The nutrition of preterm infants // Early Hum.Dev. - 2012. -Vol. 88, suppl. 1. -P. S5-7.

29. Do Nascimento M.B., Issler H. Breastfeeding in premature infants: in-hospital clinical management // J. Pediatr.- 2004. -Vol. 80 (5Suppl). - P. S163-S172.

30. Edmond K., Bahl R. Optimal feeding of low-birth-weight infants. Technical review. - Geneva:WHO, 2006.

31. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R. et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics.- 2006. - Vol. 117. - P. 1253-1261.

32. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. - McGraw-Hill, 2009. - 894 p.

33. Griffin I.J., Cooke R.J. Nutrition of preterm infants after hospital discharge // J Pediatr.GastroenterolNutr. - 2007. -Vol. 45. - P. S195-203.

34. Groh-Wargo Sh., Sapsford A. Enteral Nutrition Support of the Preterm Infant in the Neonatal Intensive Care Unit // Nutr. Clin.Pract.- 2009. - Vol. 24(3). - P. 363-376.

35. Hay W.W. Jr. Strategies for feeding the preterm infant // Neonatology. - 2008. - Vol. 94(4). - P. 245-254.

36. Human vitamin and mineral requirements. Report of a joint FAO/WHO expert consultation, Bangkok, Thailand. FAO & WHO. - Rome, 2002.

37. Kashyap S., Schulze K.F., Ramakrishnan R. et al. Evaluation of a mathematical model for predicting the relationship between protein and energy intakes of low-birth-weight infants and the rate and composition of weight gain // Pediatr. Res. - 1994. -Vol. 35. -P. 704-712.

38. Kuschel C.A., Harding J.E. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants (Review) // The Cochrane Library. - 2009.

39. Kuschel C.A., Harding J.E. Protein supplementation of human milk for promoting growth in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2000. - Is. 2:CD000433.

40. Lucas A. Programming by Early Nutrition: An Experimental Approach // J. Nutr. - 1998Febr. - Vol. 128 (2). - P. 401S-406S.

41. McCormick F.M., Henderson G., Fahey T., McGuire W. Multinutri-ent fortification of human breast milk for preterm infants following hospitaldischarge// The Cochrane Library. - 2010.

42. Morgan J., Bombell S., McGuire W. Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. -Is. 3:CD000504.

43. Morgan J., Young L., McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants (Review) // The Cochrane Library. - 2011.

44. Morgan J., Young L., McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants (Review) // The Cochrane Library. -2011.

45. NeoFax / Young T.E., Mangum B., Thomson Reuters. - 2010.

46. O"Connor D.L., Khan S. et al. Growth and Nutrient Intakes of Human Milk-Fed Preterm Infants Provided With Extra Energy and Nutrients After Hospital Discharge // Pediatrics. - 2008 Apr. - Vol. 121(4). - P. 766-776.

47. Parish A., Bhatia J. Feeding strategies in the ELBW infant // J. Perinatol. - 2008. - Vol.28. - P. S18-20.

48. Parker L.A., Sullivan S., Krueger C. et al. Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study // J. Perinatol.- 2012March. - Vol. 32. - P. 205-209.

49. PatoleS. Nutrition for the Preterm Neonate.A clinical perspective. - Springer, 2013. - 450 p.

50. PremjiS.S., Fenton T.R., Sauve R.S. Higher versus lower protein intake in formula-fed low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. - 25. - Is. 1:CD003959.

51. Ramenghi L.A., Fumagalli M., Bassi L. et al.Brain maturation of preterm newborn babies: new insights // J.Pediatr.Gastroen-terol.Nutr. - 2007. -Vol. 45. -P. S143-146.

52. Rigo J., Senterre J. Nutritional needs of premature infants: current issues // J.Pediatr. - 2006. - Vol.149. - P. S80-88.

53. Roggero P., Gianni M.L., Amato O. et al. Growth and fat free mass gain in preterm infants after discharge: a randomized controlled trial // Pediatrics. - 2012. - Vol. 130(0)5. -P. e1215-1221.

54. 55. Roggero P., Gianni M.L., Amato 0. et al.Influence of protein and energy intakes on body composition of formula-fed preterm infants after term // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. -2008. -Vol. 47. - P. 375-378.

55. Roggero P., Gianni M.L., Moríacchi L. et ai. Blood urea nitrogen concentrations in low-birth-weight preterm infants during parenteral and enteral nutrition // J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. - 2010Aug. -Vol. 51 (2). - P. 213-215.

56. Shuíman R.J., Ou C., Smith E.O. Evaluation of potential factors predicting attainment of full gavage feedings in preterm infants // Neonatology. - 2012. - Vol.99. - P. 38-44.

57. Thompson A.M., Bizzarro M.J. Necrotizing enterocolitis in newborns: pathogenesis, prevention and management // Drugs.-2008. - Vol. 68. - P. 1227-1238.

58. Thureen P.J. Early aggressive nutrition in the neonate // Pe-diatr. Rev. - 1999. - Vol. 20. - P. e45-e55.

59. Thureen P.J. Neonatal nutrition: assessment, development and management // Presentation, Oct. 2, 2008. - Minneapolis, MN.

60. Tsang R.C., Uauy R., Koíetzko B., Ziotkin S. (eds). Nutrition of the Preterm Infant. - Cincinnati, OH: Digital Education Publishing, 2005. - P.415-416.

61. Yiidiz A., Arikan D. The effects of giving pacifiers to premature infants and making them listen to lullabies on their transition period for total oral feeding and sucking success // J. Clin. Nurs.- 2012. - Vol. 21 (5-6). - P. 644-656.

62. Young T.E. Nutritional support and bronchopulmonary dysplasia // J. Perinatol.- 2007. - Vol. 27. - P. S75-S78.

63. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birthweigh infants // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. - 2007. -Vol. 45. -P. S170-174.

64. Ziegler E.E., Carlson S.J., Nelson S.E. Interventional strategies to promote appropriate growth // Maternal and Child Nutrition: the first 1,000 days. Nestle Nutrition Institute Workshop Series. - 2013. -Vol. 74. - P. 181-192.

65. Zlotkin S.H., Bryan M.H., Anderson G.H. Intravenous nitrogen and energy intakes required to duplicate in utero nitrogen accretion in prematurely born human infants // J. Pediatr. -1981. - Vol. 99. - P. 115-120.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС

на тему: «Энтеральное питание новорожденных недоношенных детей»

Смоленск 2014г.

Для вскармливания недоношенных детей используют: энтеральное (в том числе зондовое кормление, частичное или полное) и парентеральное питание. Потребность в энергии у недоношенных детей.

Сводные данные по питательным потребностям недоношенных детей (Шабалов Н.П., 2004):

Условный период	Транзиторный период		1-ый год жизни
Нутриенты	С 1 по 7 день жизни	С 8 дня до выписки из отделения интенсивной терапии	После выписки из отделения
Белки г/кг (9-12% от общего калоража)		36 - 4,5 (<1000 гр.)
3,0 - 3,6 (>1000 гр.)
2,7 - 3,5 (ППП*)
Жиры г/кг (40-55% от общего калоража при ЭП; 25-40% при ППП* 25-40 % - при ППП*)
Углеводы (35-55% от общего калоража при ЭП; 50 -60 % - при ППП*)
Условный период	Транзиторный период	Период метаболической и клинической стабилизации	1-ый год жизни

Проведение энтерального питания (ЭП) возможно при: отсутствии пороков развития, требующих экстренного хирургического вмешательства; отсутствии расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, желудочное кровотечение, заброс желчи в желудочное содержимое и др.); наличии активной перистальтики; нормальном отхождении мекония.

Организация энтерального питания недоношенного строится на строго индивидуальном подходе с учетом гестационного возраста; особенностей соматического и неврологического статуса, гемодинамических показателей, способности удерживать и усваивать грудное молоко или молочную смесь.

Подходы к организации энтерального питания недоношенных (Н.П. Шабалов., 2005):

Гестационный возраст	Соматическое состояние, неврологический статус (НС)	Первое энтеральное введение нутриента	Начальный объем первого кормления	Частота кормлений	Методы кормления
Более 33-34 недель (зрелый эффективный сосательный рефлекс, скоординированный с глотанием и дыханием)	Стабильное, НС соответствует гестационному возрасту	С первых часов после рождения (1/2-3 часа)	3-5-7 мл, затем разовый объем увеличиваем каждый день на 3-5 мл	7 раз /сут	Грудное вскармливание или кормление из чашечки, или из рожка (менее физиологично)
29 - 32 недели		Через 3 - 12 часов после рождения	2-3 мл, затем возможно ежедневное увеличение разового объема на 1-3 мл		Оро- или назогастральный постоянный зонд, болюсное (разовое введение молока) или при увеличении объема - продолженное (капельное, микроструйное)
28 недель и менее	Стабильное, НС соответствует сроку гестации	Через 18-26 часов после рождения	0,5-1 мл, ежедневное увеличение разового не более чем на 1 мл		Орогастральный постоянный зонд, продолженное введение с на­чальной скоро­стью 0,5 мл/час или менее
Не зависит от срока гестации	Патологический неврологи­ческий статус	Индивидуальное решение

Режимы энтерального питания недоношенных детей (Володин Н.Н., 2007):

Масса тела
Первое кормление: грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 Рекомендуемый для доношенный детей режим свободного кормления для недоношенных чаще всего неприемлем.	1-2 мл/кг каждые 1-2 ч или постоянное зондовое введение	1-3 мл/кг каждые 2 ч	3-4 мл/кг каждые 2-3 ч	10 мл/кг (смесь без разведения) каждые 3 ч
Последующие кормления: грудное молоко или смесь без разведения	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 ч) максимум до 5 мл	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 ч) мак­симум до 15 мл	Увеличивать на 2 мл в кормление (каждые 2-3 ч) максимум до 20 мл	Увеличивать на 5 мл в кормление (каждые 3 ч) мак­симум до 20 мл
Окончательный режим, 150 мл/кг: грудное молоко или смесь без разведения	10-15 мл каждые 2 ч	20-28 мл каждые 2-3 ч	28-37 мл каждые 3 ч
Общее время до перехода на полное ЭП	1-14 дней или более

Возможные варианты питания ребенка в зависимости от гестационного возраста и наличия заболеваний:

· При достаточном количестве грудного молока:

Грудное вскармливание;

Женское молоко с обогащенным белково-минеральным фортификатором (до достижения массы 3000-4000 г);

Женское молоко + назначение глицерофосфата кальция;

· При недостаточном количестве грудного молока:

Грудное молоко + специализированная смесь для недоношенных детей (а также СЗВУР, недостаточная прибавка массы тела, необходимость уменьшить объем питания);

Специализированная смесь для недоношенных детей.

Специализированные смеси для недоношенных детей, имеют в названии приставку «пре- (premature)». Состав специализированных смесей откорригирован в соответствии с повышенными питательными потребностями по особым ингредиентам.

Для новорожденных, находящихся в очень тяжелом состоянии для начального энтерального питания при отсутствии грудного молока можно использовать смеси на основе полного гидролиза сывороточного белка (около 30% от общего объема питания).

При отсутствии или недостаточности грудного молока в дальнейшем недоношенным детям целесообразно назначение смесей с добавлением пребиотических волокон-олигосахаридов. При необходимости введения дополнительных продуктов питания необходимо проводить расчеты питания на их откорригированный возраст и принимать индивидуальные решения с учетом особенностей состояния ребенка.

Усилители женского молока: «Пре-Семп», Семпер, Швеция, S-26-SMA», ВайетЛедерли, США.

Смеси на основе полного гидролиза белка: «Алфаре» (Нестле, Швейцария), «НутрилонПепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия).

Зондовое кормление. Показания для проведения зондового питания: отсутствие сосательного и/или глотательного рефлекса вследствие выраженной морфо-функциональной незрелости; тяжелая внутриутробная или постнатальная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией; внутричерепная родовая травма, родовая травма шейного отдела позвоночника, спинного и продолговатого мозга; ишемически-гипоксическое поражение центральной нервной системы (внутричерепное кровоизлияние, отек мозга); пороки развития т вердого и мягкого неба, верхней губы; тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Противопоказания для зондового питания: ближайший послеоперационный период после хирургических операций на желудочно-кишечном тракте; язвенно-некротический энтероколит, парез кишечника, мелена новорожденных, состояние тяжелой гипоксии, некорригируемая ИВЛ, наличие грубых нарушений водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, использование миорелаксантов при ИВЛ.

Зонд недоношенному ребенку вводится через нос или рот. Размеры зонда подбираются в зависимости от массы тела ребенка. Необходимо удостовериться, что зонд находится в желудке. Для этого провести оттягивание поршнем шприца желудочного содержимого.

При обычном (дробном) зондовом питании, под действием силы тяжести, длительность кормления должна составлять не менее 10-15 мин. При постоянном зондовом питании объем и скорость введения питания назначается врачом (см. «алгоритм зондового питания»). При дробном кормлении после окончания введения молока постоянный зонд промывают 1-2 мл стерильной воды. Используемые в настоящее время мягкие зонды (силикон, полиуретан, бесфтолатный поливинилхлорид) целесообразно устанавливать не менее, чем на 7-14 дней и дольше, поскольку частое извлечение и установка зонда неприятны для ребенка и могут вызвать осложнения.

После кормления следует поместить ребенка на правый бок или с приподнятым головным концом.

Необходимое количество молока для зондового кормления рассчитывают калорийным методом.

Суточный объем пищи = количество ккал в сутки* масса тела (кг)* 100/калорийность в 100г продукта

Выделяют несколько этапов зондового питания.

I. Адаптация к объему питания.

Гастральное дробное (7-8 раз в сутки) питание: недоношенным с ОНМТ в первые 2 кормления дают стерильную воду или 5% раствор глюкозы, далее половинное грудное молоко. Детям с ЭНМТ, как правило, можно начинать энтеральное питание с этапа гастрального непрерывного питания с начальной скоростью инфузии 1 мл/кг/час. Объем первых 2-3 кормлений определяется исходной массой тела (табл. 4-13). В дальнейшем объем питания увеличивают.

При появлении признаков замедленного опорожнения желудка дробное кормление заменяют непрерывным, оставляя объем и темп его увеличения прежним. Одновременно начинают стимуляцию деятельности кишечника: медикаментозную (прозерин 0,05% 0,05-0,1 мл 1-3 раза в сутки, мотилиум 0,5-1 мг/кг 2-3 раза в сутки, кальция пантетонат 0,025 4 раза в сутки, KCl и др.), физиотерапевтическую (лекарственный электрофорез, импульсные токи), механическую (газоотводная трубка, клизма).

Показание к переводу на непрерывное дуоденальное питание - сохраняющиеся 12 часов признаки дисфункции желудочно-кишечного тракта. Суточный объем и темп его увеличения прежние. Если на фоне указанных мероприятий в течение 12 часов сохраняются явления дисфункции кишечника, следует начинать непрерывное дуоденальное питание минимальным объемом, сочетая его с парентеральным. Возможен перевод на полное парентеральное питание в течение нескольких суток.

При появлении признаков не переваривания грудного молока или энтеритного синдрома -дробное кормление заменяют на непрерывное с добавлением медикаментов (панкреатин 0,1 3 раза в сутки).

При отсутствии положительной динамики грудное молоко частично заменяют элементной смесью. Суточный объем и темп его увеличения - по схеме.

Сохраняющиеся указанные нарушения служат показателем для «разгрузки» энтерального питания на 1-2 сут. с переводом больного на сочетанное зондовое или полное парентеральное питание.

В настоящее время даже детям с ОНМТ или ЭНМТ пытаются организовать грудное вскармливание. При наличии грудного молока этапы полного зондового питания и отмены зондового питания необходимо проводить с учетом Протокола грудного вскармливания недоношенных (цит. по Шабалову Н.П.), который предусматривает 4 этапа. На 1-м этапе - во время с зондового кормления сцеженным грудным молоком (этап полного зондового питания) ребенку дают сосать пустышку.

1. Начальный этап зондового питания

2. На 2-м этапе - у младенца с глотательным рефлексом (этап отмены зондового питания) осуществляют непитательное прикладывание к груди на 5-10 минут наряду с продолжающимся зондовым кормлением. На 3-м этапе - ребенок сосет и трубочку для кормления и сосок грудной железы одновременно. На 4-м этапе - ребенок высасывает норму молока из груди, таким образом, осуществляется переход не к искусственному, а к грудному вскармливанию.

недоношенный дети вскармливание белок

Список литературы

1. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Смирнов А.Н. Рабочий протокол нутритивной поддержки новорожденных детей с хирургическими заболеваниями кишечника. Вопросы практической педиатрии. 2007; 3: 33-45.

2.Софронова Л.Н., Зарецкая Ю.Б., Яшина Н.Ю. Обоснование использования смесей-гидролизатов на начальном этапе энтерального питания глубоконедоношенных детей. Вопросы прак. Педиатр. 2007; 1:48-51.

3.Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Дубровская М.И., Цыпин Л.Е. Современные принципы нутритивной поддержки у детей в послеоперационном периоде. Педиатрия. 2006; 6:38-46.

4.Хорошилов И.Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. Санкт-Петербург. 2000 г.

5.Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Сажинов Г.Ю., Круглик В.И. Энтеральное лечебное питание в комплексной терапии и профилактике заболеваний. Клиническое питание. 2003; 3: 23-25.

6.Мусселиус Ю.С., Михельсон В.А., Степаненко С.М. Нутритивная терапия у детей в послеоперационном периоде. Анест. и реанимат. 2004;1:42-46

7.Володин Н.Н., Мухина Ю.Г. Детские болезни. Неонатология. Том 1. Москва 2011. «Династия» ,103-115

8.Шабалов Н.П. Неонатология. Том 1.Москва 2009, «МЕДпресс-информ». 449-484

Размещено на Allbest.ur

...

Подобные документы

Идеальная пища для младенца. Естественное, смешанное и искусственное вскармливание. Питание кормящей матери. Основные правила введения прикорма. Питание недоношенных детей. Улучшение выживаемости детей и содействие их здоровому росту и развитию.

презентация , добавлен 06.11.2014


Понятие, причины и классификация недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении. Возможные заболевания у недоношенных детей: анемия, рахит, ретинопатия. Особенности вскармливания недоношенных детей, уход за ними.

курсовая работа , добавлен 07.01.2017


Критерии, степени и группировка причин недоношенности детей. Характеристика основных патологий недоношенности. Распознавание и лечение ретинопатии недоношенных, ее проявления и стадии. Условия выхаживания маловесных новорожденных по методу кенгуру.

реферат , добавлен 02.04.2010


Анатомо-физиологические особенности детей в различные периоды жизни. История создания и значение шкалы Апгар. Сравнительная характеристика доношенных, недоношенных и переношенных детей. Анализ детского грудного вскармливания, а также введения прикорма.

курсовая работа , добавлен 15.04.2010


Анализ историй стационарных больных новорожденных детей с инфекцией мочевыводящих путей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей. Снижение антибиотикорезистентности штаммов Enterobacter к цефтриаксону/гентамицину.

статья , добавлен 18.08.2017


История, этиология, патогенез, симптомы и клиническая картина ранней анемии недоношенных. Механизмы, предрасполагающие к заболеванию. Последствия. Терапевтические меры. Риск транфузий для недоношенных. Альтернативы гемотранфузиям. Эпобиокрин Биофарма.

презентация , добавлен 03.03.2016


Знакомство с основными причинами остановки нормального формирования сосудистой системы сетчатки. Ретинопатия недоношенных как сосудисто-пролиферативное поражение сетчатки, приводящее к слепоте. Анализ международной классификации ретинопатии недоношенных.

презентация , добавлен 18.05.2017


Различные степени гипотермии у новорожденных детей. Кювез как место для выхаживания новорожденных. Принцип "кенгуру" как благоприятный метод сохранения тепла у недоношенного новорожденного. Особенности создания "гнездышка" для недоношенного ребенка.

презентация , добавлен 11.10.2012


Характеристика недоношенного ребенка. Особенности дыхания, признаки возникновения осложнений. Организация сестринского ухода при выхаживании недоношенного новорожденного. Особенности работы медицинской сестры на отделении выхаживания недоношенных детей.

дипломная работа , добавлен 25.07.2015


Поддержание оптимального режима жизнедеятельности недоношенного новорожденного ребенка в неонатальном периоде. Роль сестринского персонала в обучении матерей самостоятельному уходу за новорожденными. Определение анатомо-физиологического развития детей.