Грудной возраст ребенка: особенности развития и нормы. Лекция Тема: «Период грудного возраста» (физическое и нервно-психическое развитие) Проблемы недоношенных детей

Период грудного возраста продолжается до одного года. Это период дальнейшего бурного роста и развития организма ребенка. За год длина тела ребенка увеличивается в среднем на 25 см, к 4-5-му мес. его вес удваивается, а к году - утраивается и достигает в среднем 10-11 кг. Изменение веса ребенка по месяцам представлено на рис. 6. Очень быстро развиваются двигательная и психическая сферы ребенка: вначале он начинает сидеть, стоять, узнавать близких, а к году уже ходит, начинает говорить первые слова и из маленького беспомощного существа превращается в человечка, еще не совсем совершенного, но со своими чувствами, переживаниями и заботами. В этом периоде все органы и системы организма ребенка все более развиваются, однако в функциональном отношении довольно несовершенны и имеют свои особенности. Как и у новорожденных, кожные покровы нежные, легко ранимые и требуют тщательного ухода. В первые 3-4 мес. 2 мес Новорожденный 3 мес 8700±750 М 8000 ±950 Д 7800 ±800 М 7400 ±950 Д 9500 ±1000 М 8500±1000 Д 5 мес 6 мес 8900 ±10 00 М 8300±950 Д 1070011200 М 101001 1200 Д 990011200 М 9300±1000Д 10400 ±1200 М 950011300 Д 10500±1000 М 980011000 Д 9 мес Ю мес 12 мес Рис. 6. Схема изменения веса тела грудного ребенка (в граммах по месяцам; М - мальчиков, Д - девочек). явлением жидкого стула. При появлении этих симптомов необходимо обратиться к . Мышечная система развита еще недостаточно, однако по мере того как ребенок начинает сидеть, вставать, ходить, она все больше совершенствуется, мышцы становятся более сильными, выносливыми. Сгибание мышц перестает быть преобладающим к 3-4 мес, в связи с этим характерная поза новорожденного с согнутыми руками и ногами постепенно меняется. Наиболее правильно и гармонично мышечная система развивается при систематических занятиях ребенка физкультурой. По сравнению с новорожденными в этом возрасте дыхательная мускулатура более развита и грудная клетка активно участвует в дыхании. Увеличивается емкость легких. Дыхание становится более глубоким, его частота постепенно урежается и к году достигает 30-35 в 1 мин. Легкие в этом возрасте несут большую нагрузку, слизистая оболочка дыхательных путей нежная, поэтому при плохом уходе за ребенком легко возникают заболевания органов дыхания. Сердечнососудистая система все более развивается и совершенствуется, нарастает вес сердца. Особенности строения сердца и сосудов облегчают циркуляцию крови. Частота пульса постепенно уменьшается, а артериальное давление с возрастом увеличивается. На первом году жизни органы пищеварения продолжают развиваться. К 4-6 мес. увеличивается количество слюны, больше вырабатывается пищеварительных соков, желчи. С 3-4-го мес. ребенку начинают постепенно вводить в питание, помимо молока, необходимые ему продукты растительного и животного происхождения строго по возрасту, т. е. по мере совершенствования жел.-киш. тракта. Количество опорожнений кишечника постепенно уменьшается и к году составляет 1-2 раза в сутки. Органы пищеварения несут нагрузку большую, чем у взрослых (на 1 кг веса ребенку требуется пищи в 2-27г раза больше, чем взрослому). При неправильном вскармливании в этом возрасте легко] развиваются жел.-киш. заболевания и различные нарушения . Мочеполовая система продолжает также развиваться. Увеличивается объем мочевого пузыря, его стенки становятся более эластичными. Число мочеиспусканий к концу года уменьшается до 15-16 раз в сутки. Развитие нервной системы ребенка на первом году жизни происходит очень быстро. К концу первого года вес мозга увеличивается в 272 раза. Происходит развитие органов чувств, движения ребенка становятся все более сложными, появляются положительные и отрицательные эмоции, начинает развиваться речь. Периферические нервы (отходят от головного и спинного мозга) к концу года покрываются миелшювой оболочкой, к-рая служит своего рода изолятором - на различные раздражения ребенок начинает реагировать не хаотичными движениями, а целенаправленными. Появляются и развиваются все новые условные рефлексы, к-рые вырабатываются в процессе жизни ребенка. Так, горизонтальное положение ребенка на руках, запах молока заставляют его крутить головой, искать грудь. В возрасте 1 мес. ребенок начинает фиксировать взгляд на предмете, при появлении чувства голода - плакать, сосать пальцы. При близости материнской груди оживляется - поворачивает голову, открывает рот, производит сосательные и глотательные движения. Несколько секунд может удерживать голову в вертикальном положении, а лежа на животе старается поднять ее. При прикосновении к подошвам в положении ребенка на животе он отталкивается ногами и пытается ползти. Если его под- держивать под мышки, он опирается ногами. При пеленании размахивает руками и ногами, поворачивает голову, улыбается. В этом возрасте дети спят ок. 20 часов в сутки. В возрасте 2 мес. ребенок обычно хорошо поднимает голову и удерживает ее в вертикальном положении 1-1*/2 мин., лежа на животе приподнимает голову и грудь и некрое время удерживает их в этом положении. Ребенок уже хорошо следит за движущимися предметами, реагирует на голос поворотом головы, при появлении яркого предмета или достаточно громкого звука перестает сосать. Исчезает рефлекс ползания при прикосновении к подошвам. В ответ на обращение к нему ребенок реагирует более определенно и разнообразно - улыбается в ответ на улыбку, при разговоре с ним «гулит» или издает неопределенные звуки, активно реагирует на пеленание. Предметы охватывает всей ладонью и крепко их удерживает. В возрасте 3 мес. ребенок свободно удерживает голову в вертикальном положении в течение 5-б мин. Он хорошо улавливает направление звука, поворачивается в его сторону и активно следит за движущимся предметом. Появляется четкая зрительная реакция на кормление - при близости груди матери, бутылочки с молоком или ложки ребенок открывает рот, тянется к груди или в сторону предмета. Лежа на животе, приподнимается и опирается на предплечья и локти, переворачивается со спины на бок. Движения рук становятся более свободными и целесообразными - ребенок тянется за игрушкой, засовывает пальцы в рот, тянет пеленку. Любит, если с ним играют взрослые, улыбается, начинает узнавать мать и кричит, если с ним перестают заниматься. В возрасте 4 мес. ребенок свободно переворачивается со спины на живот, лежа на животе приподнимается и следит за движущимся предметом. Может сидеть при поддержке. Начинает совершенно определенно реагировать на знакомые и незнакомые лица. Играет с висящими над кроваткой игрушками, берет в руки, ощупывает, тянет в рот. Когда приподнимается, то опирается только на ладони. Постоянно гулит, появляются мелодичные звуки, во время игры не только улыбается, но и смеется. В этом возрасте ребенок уже различает некрые цвета. В возрасте 5 мес. ребенок хорошо знает мать, не идет на руки к чужим. Хорошо различает тон голоса, с к-рым к нему обратились. Движения его становятся все более уверенными, он крепко берет игрушки и подолгу удерживает их в руках. При поддержке или опоре садится, но удерживать прямо спину еще не может. Поддерживаемый под мышки, стоит ровно на ножках. В возрасте б мес. самостоятельно садится и сидит ровно без поддержки. Переворачивается с живота на спину, при поддержке за руки или за грудь встает и делает попытки переступать ногами. Пытается ползать на четвереньках. Свободно играет с игрушками - перекладывает их из одной руки в другую, размахивает ими, поднимает упавшую погремушку. При виде пищи открывает рот, может есть из ложки. Начинает произносить первые слоги: «ма», «ба» и т. д. В возрасте 7 мес. ребенок свободно ползает, поднимается на четвереньки, сидит самостоятельно и уверенно, при опоре встает на колени. Поддерживаемый под мышки, хорошо переступает ногами. Тянется к своему изображению в зеркале, с рук на руки. Хорошо повторяет слоги: «мама», «папа», «баба». В возрасте 8 мес. свободно ползает, цепляясь за кроватку, встает и сам садится. Пытается хлопать в ладоши, повторяет выученные движения. Встает и пробует ходить при поддержке за руки. Мимика становится разнообразной - появляется интерес и удивление при появлении новой игрушки, незнакомого лица. Ищет взглядом нужный ему предмет и проявляет настойчивое стремление достать его. Много играет с игрушками, рассматривает их, постукивает одной о другую и т. д. В возрасте 9 мес. ребенок может выполнять довольно сложные движения - перебирает кубики, собирает мелкие предметы, выполняет простые просьбы: «дай ручку», «помаши ручкой, до свидания» и т. д. Ищет упавший или спрятанный предмет, отыскивает предметы, находящиеся в разных местах. Пытается стоять без опоры, держась за предметы или руку, ходит. Садится из вертикального положения. В возрасте 10 мес. сам поднимается и стоит без опоры. Может ходить, держась лишь за одну руку, за стулом или за коляской. Мелкие предметы берет двумя пальцами и не отдает понравившуюся игрушку. Очень хорошо подражает движениям взрослых. Выполняет простые требования, просьбы. Начинает произносить| простые слова, окружающие предметы и животных называет отдельными слогами. В возрасте 11-12 мес. ребенок хорошо ориентируется в пространстве - встает, садится, нагибается, ходит при поддержке за руку, в конце первого года делает первые шаги без поддержки. Ребенок знает названия многих предметов и показывает названную игрушку, части своего тела и т. д. Понимает запрещения и выполняет многие требования. Произносит отдельные короткие слова и знает их. Словарный запас ребенка этого возраста ок. 10 слов. Спит он 14-16 час. в сутки. Схема развития статических и двигательных функций у грудного ребенка дана на рис. 8. Уход за ребенком грудного возраста Основные принципы ухода те же, что и за новорожденными, но имеют свои особенности, связанные с возрастом. Высота стенок кроватки не должна быть ниже уровня груди ребенка (ок. 60 см) во избежание его падения из нее, т. к. во втором полугодии дети становятся достаточно активными и подвижными. Все, что находится в руках ребенка (пища, игрушки, соска и т. д.), должно быть тщательно вымыто или прокипячено. Недопустимо упавшую на пол игрушку или соску снова давать ребенку. В первые 6 мес. ребенка нужно купать ежедневно, а позже - 2-3 раза в неделю (время купания до 8 мин.). Примерно с месячного возраста ему уже можно надевать ползунки, вязаные башмачки. По мере того как ребенок начинает стоять, ему необ- ходима одежда, не стесняющая движения, - штанишки, колготки, гольфы и т. д. Необходимо помнить, что все навыки, к-рые ребенок приобретает на первом году жизни, во многом зависят от ухода за ним, правильного режима, питания, воспитания. Большую роль в развитии ребенка играют занятия с ним родителей, правильно подобранные игрушки. В период бодрствования ребенок должен получить достаточно зрительных, двигательных и слуховых впечатлений, к-рые не должны, однако, его утомлять. Физическое воспитание и закаливание в период грудного возраста играют огромную роль в правильном формировании и развитии организма ребенка. Физически развитые и закаленные дети легче приспосабливаются к окружающей среде, реже болеют и лучше переносят различные заболевания. В основе физ. воспитания и закаливания лежит правильный уход за ребенком, рациональная, соответствующая погоде одежда. Прогулки, начатые еще в периоде новорожденности, в грудном возрасте являются важным фактором закаливания. Грудной ребенок должен бывать на воздухе ежедневно, независимо от времени года и погоды, за исключение)! сильного ветра, дождя и т. д. Зимой с ребенком гуляют 2-3 раза в день: месячный ребенок должен находиться на воздухе ок. 40 мин. в день. Затем, постепенно увеличивая прогулки на 5-10 мин., доводят их продолжительность приблизительно к 3-месячному возрасту до 4 час. в день (в зимнее время). Летом грудной ребенок должен гулять по возможности целый день. Во время прогулки надо следить, чтобы нос и руки ребенка оставались теплыми, а по возвращении домой малыш не был потным. Небольшой насморк при отсутствии температуры не является противопоказанием для прогулки. Воздушные ванны летом можно проводить на воздухе, а зимой - в помещении, в любом случае температура окружающего воздуха не должна быть ниже 20-22*. Начинают воздушные ванны с 1-11/2 мес, оставляя ребенка обнаженным на 1-2 мин. 2-3 раза в день. Затем это время постепенно увеличивают к 6 мес. до 8-10 мин., а к концу года - до 12-15 мин. Во время воздушной ванны надо менять положение ребенка; одновременно можно проводить массаж или гимнастику. Летом воздушные ванны необходимо проводить в тени, т. к. у детей до года прямые солнечные лучи могут легко вызвать перегревание (тепловой удар или ожоги кожи). Водные процедуры начинают обычно с 3-4-месячного возраста с влажных обтираний, постепенно и осторожно. Вначале в течение 17г-2 нед. 2 раза в день кожу ребенка растирают сухой фланелью или кусочком мягкой шерстяной ткани до покраснения. После сухих обтираний начинают влажные. Для этого пользуются обычно варежкой, сшитой из мягкой махровой ткани. Ее смачивают в воде, отжимают и равномерно растирают кожу ребенка на туловище и конечностях. Растирают постепенно отдельные участки тела, остальные в это время должны находиться под одеялом. В воду для растирания рекомендуют добавлять 1 чайн. л. пова- ренной соли или 1 стол. л. 40-70% этилового спирта на стакан воды. Температура воды вначале должна быть 35-36°, через неделю ее снижают до 32-33°, затем каждый месяц температуру снижают на 1°, но не ниже 30°. Обтирания проводят обычно после утреннего сна в течение 4-6 мин. Закаливание должно вызывать у ребенка только положительные эмоции. При заболевании ребенка, остановке в весе, повышенной возбудимости все процедуры необходимо прекратить и посоветоваться с врачом. После перерыва закаливание возобновляют, после разрешения врача, с начальных этапов. Массаж и гимнастика являются важными факторами правильного физ. и психического развития ребенка, способствуют развитию всех органов и систем организма, правильному формированию скелета и мышц. Подробно комплекс упражнений и технику массажа можно узнать в поликлинике у участкового врача или медсестры. Массаж и гимнастику начинают проводить обычно с IV2-2 мес. Комната, где они проводятся, должна хорошо проветриваться, температура воздуха в ней не должна быть ниже 20°. Летом все процедуры можно проводить на воздухе, в тени, при температуре не ниже 20-22°. Массаж и гимнастику удобно проводить на столе высотой ок. 70 см, покрытом сложенным в несколько слоев одеялом, клеенкой и пеленкой. Занятия нужно проводить в одно и то же время, за 30 мин. до еды или через 1-1*/г часа после нее. Каждое упражнение или прием массажа проводят от 2 до 6 раз с общей продолжительностью занятия не больше 10-12 мин. Занятия можно проводить 2 раза в день. Под влиянием массажа в коже и мышцах улучшается кровообращение, они становятся более эластичными и упругими. Основными приемами массажа для ребенка грудного возраста в домашних условиях являются поглаживание и растирание. Они должны проводиться легкими, нежными и плавными движениями от периферии к центру (от кисти к плечу, от стопы к паховой складке и т. д.). Перед началом массажа необходимо вымыть руки. Во время массажа рук и ног им придают положение легкого полусгибания (рис. 9-11). Под влиянием физ. упражнений улучшается деятельность всех органов и систем организма, лучше и быстрее развиваются двигательные навыки, ребенок растет более быстро. Основное внимание при занятиях гимнастикой в грудном возрасте необходимо уделять развитию правильных движений ребенка. До 3-4 мес. активно сгибать и разгибать конечности ребенка не следует, т. к. в этом периоде преобладает сгибание конечностей и можно растянуть мышцы и связки. В возрасте 1*/г-3 мес. проводят упражнения, основанные на безусловных рефлексах,- так наз. пассивные (рис. 12-20); проведение пальцами по позвоночнику вызывает его разгибание, при укладывании на живот ребенок старается приподнять голову, при прикосновении к стопам - отталкивается ногами и т. д. Полезно вызывать у ребенка активные движения ногами, руками и всем телом в ответ на поглаживание и обращение к нему. В возрасте 3-6 мес. вводят пассивные движения конечностями ребенка - скрещивание рук и ног, растягивание мышц - разгибателей спины и др. В конце этого периода вводят активные упражнения, стимулирующие ползание, движения рук, к-рые лучше проводить с яркими игрушками (рис. 21-22). Можно несколько раз в день класть ребенка на живот. В возрасте 6-10 мес. основное внимание нужно обратить на ползание, к-рое укрепляет многие группы мышц туловища и конечностей. В этом возрасте во время упражнений надо как можно больше разговаривать с малышом; по указанию он может выполнять некрые упражнения, а кроме того, это способствует развитию речи ребенка. В комплекс упражнений вводят повороты со спины на живот, круговые движения руками, выгибание, присаживание и т. д. (рис. 23-26). Необходимо для занятий использовать яркие, разные по форме игрушки. В 10-14 мес. ребенок начинает вставать и ходить, понимать речь. Поэтому вводятся такие упражнения, как поднимание ног, приседание при держании за руки, наклон и выпрямление туловища и т. д. Занятия во многом способствуют пониманию ребенком речи, приобретению двигательных навыков, развивают его активность и самостоятельность. Питание. Период грудного возраста характеризуется бурным развитием всех органов и систем организма ребенка. Поэтому потребность организма детей этого возраста в питательных веществах очень велика. В то же время органы пищеварения грудного ребенка еще недостаточно развиты. Поэтому правильное и рациональное вскармливание имеет огромное значение для гармоничного роста и развития детей, состояния их здоровья. Если ребенок питается неправильно и получает недостаточное количество необходимых ему пищевых веществ, то это существенно сказывается на его физич. и умственном развитии, снижает сопротивляемость к различным инфекциям. Необходимо избегать и перекорма - полные, тучные дети хуже развиваются, часто болеют. Помимо количества, важен и качественный состав пищи - определенное соотношение белков, жиров, углеводов и солей» Ребенку необходимо достаточное количество витаминов, к-рые прилимают активное участие в обмене вешеств. Естественное вскармливание. Для детей первого года жизни, особенно в первые 6 мес, наиболее физиологичным является так наз. естественное вскармливание, т. е. вскармливание материнским молоком (см. Грудное молоко). Молоко матери приспособлено самой природой к особенностям пищеварения и обмена веществ ребенка. Оно содержит все необходимые для его правильного роста и развития питательные вещества - белки, жиры, углеводы, соли, воду, витамины. Кроме того, с грудным молоком в организм ребенка поступают от матери защитные вещества - так наз. антитела, предохраняющие ребенка в первые месяцы жизни от некрых инфекционных болезней. Грудное молоко переваривается лучше, чем всякая другая пища, имеет оптимальную температуру, почти полностью усваивается организмом ребенка, не содержит микробов. К кормлению грудью необходимо готовиться еще до рождения ребенка, т. к. уже со 2-3-го мес. беременности грудные железы начинают усиленно развиваться и подготавливаться к выработке молока. Во время беременности женщина должна правильно и полноценно питаться (см. Питание, питание беременной женщины и кормящей матери), потреблять достаточное количество жидкости, соков, совершать ежедневные прогулки на воздухе, нормально спать, выполнять нетяжелую работу. Категорически запрещается курить, употреблять спиртные напитки. Плоские или втянутые соски (рис. 27) Рис. 27. Схематическое изображение различных форм сосков: / - нормальный сосок; 2 - плоский; 3 - втянутый. можно попытаться своевременно вытянуть молокоотсосом. Приложив его к соску, производят несколько насасываний, а потом оставляют на некрое время в вытянутом положении. Эту процедуру повторяют 2 раза в день. Необходимо закаливать кожу соска и груди, для этого 2-3 раза в день обмывают грудь водой или делают обтирания мягкой тканью. Полезно делать массаж груди - поглаживание от основания груди к соску. Кормящей матери, помимо правильного питания и режима, необходимо выпивать достаточное количество жидкости (не менее 0,5 л молока в сутки). Категорически запрещается употребление алкоголя, пива, курение. Необходимо строго соблюдать правила личной гигиены, 2-3 раза в день обмывать грудь, принимать душ. Грудь вытирают жестким полотенцем, стараясь не повредить кожу сосков. Кроме того, следует обмывать грудь перед каждым кормлением. Для предупреждения трещин ссеков можно делать воздушные ванны грудных желез продолжительностью 10-15 мин., летом эту процедуру можно проводить на свежем воздухе. Солнечные ванны в этот период противопоказаны. На период вскармливания ребенка необходимо отказаться от утомляющих развлечений и стараться устранять поводы к волнению и т. д. Грудные железы начинают выделять молоко не сразу. В первые несколько дней после родов они выделяют так наз. молозиво - густую, желтоватого цвета жидкость, к-рая свертывается при кипячении. По сравнению со зрелым молоком молозиво содержит гораздо больше жиров и солей. Молозиво служит наиболее подходящей пищей для детей первых дней жизни. С конца первой недели после родов начинает вырабатываться переходное молоко, богатое жирами. Только со 2-3-й нед. молоко приобретает постоянный состав, появляется зрелое молоко. У здоровой кормящей женщины в сутки выделяется до 1-1,5 л молока, иногда больше. Перед каждым кормлением необходимо тщательно вымыть руки, протереть сосок и околососковую область кусочком ваты, смоченным кипяченой водой или р-ром борной к-ты (1 чайн. л. на стакан воды - рис. 28). Несколько первых капель молока сцеживают и сливают. С конца первой недели после родов кормление грудью производят сидя. Садятся удобно; под ногу, соответственно груди, к-рой кормят, подставляют скамеечку (рис. 29). Одной рукой поддерживают голову и спинку ребенка, а другой вкладывают сосок в рот. Захватив грудь средним и указательным пальцами, оттягивают ее несколько кзади, чтобы ребенок мог свободно дышать (рис. 30). Необходимо следить за тем, чтобы во время сосания ребенок охватывал губами не только сосок, но и околососковый кружок - это предупреждает заглатывание воздуха и последующее срыгивание. При каждом кормлении кормят ребенка только одной грудью. Необходимое количество молока ребенок в среднем высасывает за 10-15 мин. В любом случае длительность кормления не должна превышать 20-30 мин. Если ребенок сосет вяло или у матери тугая грудь, лучше через 20 мин. отнять его от груди и докормить сцеженным молоком. Необходимо взвешивать ребенка до и после кормления для определения количества высосанного им молока. Иногда встречаются так наз. ленивые сосуны, когда ребенок, вначале довольно активно сосавший грудь, через 5-7 мин. засыпает. В таких случаях слегка вытягивают сосок у него изо рта или нежно трогают за уши или нос, чтобы разбудить ребенка. По окончании кормления ребенка кладут в кроватку; промывают сосок р-ром борной к-ты, обсушивают тонкой мягкой салфеткой, смазывают вазелиновым или подсолнечным (простер илизованным) маслом и прикрывают кусочком марли. После кормления оставшееся в груди молоко, даже если его очень мало, сцеживают до «последней капли». Это способствует увеличению количества молока и является дополнительным массажем. Между кормлениями ребенка необходимо поить кипяченой водой, чуть под- Рис. 28. Обработка соска перед кормлением: сосок и околососковую область протирают кусочком ваты, смоченной ки« пяченой водой или раствором борной кисолоты. Частота кормления ребенка меняется в зависимости от возраста. Кормление ребенка должно проводиться в строго определенные часы. Первые 3 мес. ребенка кормят 6-7 раз в сутки (каждые 3-3*/2 часа с 6-часовым ночным перерывом), затем 5 раз в сутки (через каждые 4 часа с 8-часовым ночным перерывом). Ослабленных детей в первые 3 мес. можно кормить 7 раз в сутки (каждые 3 часа с 6-часовым ночным перерывом), с 3 до 6 мес. 6 раз в сутки, а затем 5 раз в сутки. Если наступают часы кормления, а ребенок спит, то будить его не следует, лучше пропусстить кормление. Если ребенок здоров, хорошо сосет и часто просыпает одно из кормлений, его уже до 3-месячного возраста можно перевести на 5-разовое кормление. Ночью ребенка кормить не следует, а при необходимости можно поить. Только в крайнем случае, когда никакие уговоры не действуют, ребенка кормят ночью. Количество молока, необходимое ребенку по возрасту на сутки, рассчитывают по следующим формулам. Для детей первых 7-8 дней жизни пользуются формулой Финкелынтейна (несколько измененной): и X 70 (при весе меньше 3200 г) или п X 80 (при весе ребенка более 3200 г), где п - день жизни ребенка. Объем каждого кормления вычисляют, разделив полученную цифру jia число кормлений. К 8- 10-му дню жизни ребенок высасывает за сутки в среднем 500 мл. Ориентировочный расчет количества молока в сутки на каждый месяц первого года жизни рассчитывается по трем формулам (можно пользоваться одной из них или брать средний результат). 1. В формуле Шкарина исходят из того, что ребенок в возрасте 2 мес. (8 нед.) должен получать 800 мл молока в сутки. Если ребенок младше, то он должен получать молока на 50 мл меньше на каждую неделю жизни, недостающую до 8 нед.; напр., ребенок 5-недельного возраста должен получать 800 - (50 X 3) = 650 мл. Если ребенок старше 2 мес, то он должен получать на 50 мл больше на каждый месяц после 2-месячного возраста; напр., ребенок в 3 мес. должен получать 800 + (50 X 1) = 850 мл. 2. Объемный метод учитывает не только возраст, но и вес ребенка; ребенок должен получать следующее количество молока: от 2 до 6 нед.- 7s веса, от 6 нед. до 4 мес. - Ve веса, от 4 до 6 мес.- h веса, от 6 до 9 мес.- */8 веса. 3. Самый точный - калорийный метод. Исходят из того, что ребенок в 1-й четверти года должен получать ок. 130-120 ккал1кг, во 2-й - ок. 120-110 ккалкг, в 3-й - ок. 110-100 ккал/кг, в 4-й - ок. 100- 90 ккал/кг. Зная, что 1л женского молока содержит ок. 700 ккал, можно легко рассчитать необходимое количество молока в сутки. Общее количество молока, получаемое ребенком в сутки, не должно превышать 1 л. Показателем здоровья ребенка и правильности вскармливания является хорошая прибавка в весе, равномерное и достаточное развитие подкожного жирового слоя. Иногда ребенок прибавляет в весе неравномерно по месяцам, но в дальнейшем вес, как правило, выравнивается. В среднем ребенок к 4-5 мес. удваивает, а к году - утраивает свой вес. Все приведенные расчеты в полной мере можно отнести только к здоровому доношенному ребенку. При заболеваниях, недоношенности (см. Недоношенный ребенок) количество и качество пищи, норму прибавки в весе устанавливает врач индивидуально для каждого ребенка. При вскармливании грудью могут возникать различные затруднения. Тугая грудь затрудняет сцеживание молока и сосание. Ребенок недоедает, становится беспокойным, хотя молока у матери достаточно. В таких случаях перед кормлением нужно сцедить небольшую часть молока, что улучшает его отток и уменьшает напряжение груди. При неправильной форме сосков, если не проводилось их вытягивание, ребенка можно кормить через накладку (рис. 31, слева); после кормления нужно сцеживать молоко молокоотсосом (рис. 31, справа) или рукой (рис. 32). При возникновении на сосках трещин и ссадин кормления становятся очень болезненными для матери, но их надо Рис. 31. Накладка на плоский или вытянутый сосок (слева) и молокоотсос (справа). продолжать хотя бы через накладку и обязательно обратиться к врачу. Ухаживать за грудью в это время надо особенно тщательно. Если у матери появились признаки мастита (грудницы), необходимо срочно обратиться к врачу. До прихода врача ребенка кормят здоровой грудью, из больной молоко сцеживают и дают ребенку только простерилизованным (бутылочку с молоком держат в кипящей воде 30-40 мин.). Из питания матери необходимо исключить острые блюда и приправы, лук, чеснок и т. д., т. к. они придают молоку специфический вкус и запах и могут быть причиной отказа ребенка от груди. Если у матери мало молока, ей необходимо создать наиболее благоприятные условия питания, сна и отдыха, увеличить количество выпиваемой жидкости, но не больше 2 л в день (при этом стараться больше употреблять молочных продуктов). Употреблять с этой целью пиво противопоказано. После каждого кормления тщательно и систематически сцеживают оставшееся в груди молоко «до последней капли». Сцеживание производят плавными сдавливающими движениями руки от основания груди к соску. Кожу груди и область соска необходимо смазывать вазелиновым маслом. При любом количестве молока у матери кормить ребенка начинают грудью и только недостающее количество молока заменяют донорским, молочной смесью или специально приготовленным кефиром. Несоблюде­ ние этого правила может привести к пол­ ному исчезновению молока у матери. Смешанное вскармли- Рис. 33. Весы для взвешивания грудных детей. вание - возмещение недостающего количества грудного молока у матери путем докармливания ребенка донорским молоком, молочными смесями или специально приготовленным кефиром. Докорм составляет не менее 4/3 суточного рациона ребен-; ка. П ри переходе на смешанное вскармливание очень важно точно определить количество недостающего ребенку молока. Для этого ребенка взвешивают до и после кормления и определяют количество высосанного молока - так наз. контрольное взвешивание, к-рое производят на весах (рис. 33), предварительно положив на них теплую пеленку. Если весов дома нет, контрольное взвешивание проводят в поликлинике. Докорм детям старше 3-4 мес. лучше, по возможности, давать с ложечки, а не из соски, к к-рой они быстро привыкают (через соску легче сосать), и могут отказаться сосать грудь. Отверстие в соске должно быть маленьким; его лучше делать прокаленной иглой (рис. 34). Положение бутылочки при кормлении должно быть правильным (рис. 35). Постепенно, когда ребенок привыкнет к докорму, его количество можно увеличивать и заменить им полностью несколько кормлений. Но грудь нужно обязательно давать не реже 3 раз в сутки (в противном случае количество молока у матери быстро убывает). Вид пищи для докорма зависит от возраста ребенка. Детям до 3 мес. лучше давать донорское молоко, и только Рис. 34. Прокалывание соски при помощи прокаленной иглы. при его отсутствии применяют молочные смеси - продукты, полученные с молочной кухни по назначению врача. Детям до 2 мес. лучше назначать В-кефир. Смесь «Малютка» можно давать только при отдельных кормлениях, в ограниченном количестве, т. к. она гораздо слаще молока и дети могут отказаться от груди. Если ребенок плохо ест кефир, ему можно давать смеси из коровьего молока - В-гречу, В-рис, В-овес. При введении докорма после 2 мес. ребенку в течение первой недели дают В-кефир, В-гречу и т. д., а затем" переходят на цельный кефир и смеси из коровьего молока. Пища должна быть подогрета до 36- 37 (для этого удобно использовать электрический подогреватель детского питания). Искусственное вскарм­ ливание необходимо в том случае, если молоком матери обеспечивается менее */s суточного рациона ребенка. В первые 2-3 мес. такого ребенка нуж­ но постараться обеспечить донорским молоком. Молочные смеси применяют­ ся те же, что и при докорме, с соблюде­ нием вышеперечисленных правил. Ис­ кусственное вскармливание проводить горазд^ труднее смешанного, поэтому необходимо строго выполнять все реко­ мендации врача. Лучше пользоваться кисломолочными смесями, т. к. они по­ давляют рост в кишечнике болезнетвор­ ных микробов, уменьшают брожение, хорошо усваиваются. При повышенном количестве сахара в смесях брожение усиливается, ухудшается пищеварение, нарушается обмен веществ; дети слиш­ ком много прибавляют в весе, чего не следует допускать, т. к. «рыхлые» дети часто болеют. При искусственном вскармливании ребенка нужно раньше обычных сроков переводить на 5-ра- зовое кормление, т. к. молочные и ке­ фирные смеси задерживаются в же­ лудке и перевариваются в кишечнике дольше грудного молока. , Независимо от характера вскармливания дети первого года жизни нуждаются, помимо грудного молока, в дополнительном введении витаминов, продуктов животного и растительного происхождения, минеральных солей. В возрасте 1-IV2 мес. ребенку начинают давать соки - фруктовые, ягодные или овощные, с к-рыми он получает необходимое количество витаминов и солей. Соки дают после основного кормления,лучше яблочный,морковный, томатный, черносмородиновый, лимонный, вишневый, малиновый, абрикосовый. По нескольку капель сока можно добавлять в воду для питья. При непереносимости того или иного сока (появление сыпи на коже, расстройство стула) его необходимо отменить и посоветоваться с врачом. Чаще непереносимость и аллергические реакции возникают к таким сокам, как апельсиновый, мандариновый, клубничный. Виноградный сок усиливает процессы брожения, поэтому до года его не дают. Для предупреждения возникновения аллергических реакций соки вводят постепенно, очень осторожно. Начинают с 3-5 капель и, прибавляя каждый день примерно столько же, постепенно доводят их количество в день к 5 мес. до 50 мл. Каждый день давать один и тот же сок не следует, лучше чередовать несколько соков. При введении нового сока его количество увеличивают постепенно. Суточное количество сока делят на 2-3 приема. Все соки лучше готовить в домашних условиях, в зимнее время можно пользоваться покупными, приготовленными специально для детей. В возрасте V/2-2 мес. в питание можно добавить яблочное пюре. Начинают с 7г чайн. л. и постепенно увеличивают, доводя до 50 г в день. Оно содержит витамины, минеральные соли, а также клетчатку, к-рая улучшает пищеварение и предупреждает запоры. Можно давать пюре и из других фруктов. Пюре можно делать самим или пользоваться покупными, приготовленными специаль- 35. Кормление из бутылки. но для детского питания (см. Смеси для детского питания). В возрасте 3 7г мес. в питание ребенка добавляют творог (начинают постепенно с 7г чайн. л. и доводят его количество до 30-40 г), сливки (начинают с 3-5 капель, доводят их количество до 5-10 мл). Творог и сливки можно давать не чаще 2-3 раз в неделю. В возрасте 4-47г мес. в рацион можно добавить яичный желток; начинают с 1/4 желтка и постепенно увеличивают до 7г. Яйцо варят вкрутую, желток протирают через сито и разводят грудным или коровьим молоком до кашицы. Прикорм. По мере роста и развития ребенка его организму требуется все большее количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов. Грудное вскармливание (молоко матери) не может уже полностью обеспечить необходимое количество питательных веществ. Поэтому необходимо дополнительно при любом" виде вскармливания в рацион ребенка вводить разнообразные продукты животного и растительного происхождения. При этом надо обязательно выполнять следующие правила: 1) любое новое блюдо прикорма вводят очень осторожно, постепенно, маленькими порциями; 2) необходимо постоянно следить за стулом и кожей ребенка (его расстройство или появление сыпи на коже, «диатеза» - на щеках являются показателями непереносимости организмом ребенка вводимого продукта); 3) для питания ребенка можно использовать только самые свежие доброкачественные продукты, тщательно обработанные и приготовленные в легкоусвояемом виде (сок, пюре, каша-«размазня» и т. д.); 4) нельзя начинать прикорм или вводить новое блюдо в жаркие дни, а также во время болезни ребенка. В возрасте 47г-5 мес. вводят первое блюдо прикорма - овощное пюре. Его лучше готовить в домашних условиях, но можно пользоваться и покупными, особенно приготовленными из смеси разных овощей. Начинать надо с наиболее легко усваивающихся овощей - картофеля, моркови, репы, а потом давать другие или примешивать их к указанным выше. Овощи варят на пару или тушат в небольшом количестве воды, протирают через сито и добавляют при сбивании небольшое количество соли, кипяченое коровье или грудное молоко в количестве 7з-7j объема овощей. В пюре можно добавить небольшое количество растительного масла, творога, а позже и мяса. Начинают давать пюре с 1-2 чайн. л. ив течение 2 нед. доводят его количество до 150- 160 г. Овощное пюре, как и любое другoe блюдо прикорма, следует давать в середине дня, в одно из грудных кормлений, уменьшая соответственно количество грудного молока. Начинать прикорм с манной каши и киселя не следует, т. к. они содержат много углеводов (сахара), к-рые ухудшают пищеварение, предрасполагают к экссудативному диатезу, делают ребенка полным и рыхлым. С момента введения прикорма начинают кормить ребенка ложкой. К 5 мес. ребенок должен получать 4 раза труднее молоко, один раз овощное пюре, соки, творог, сливки. Только после консультации врача и по показаниям можно давать рыбий жир. В возрасте 5-6 мес. вводят второй прикорм в виде различных каш. Лучше кормить ребенка гречневой, рисовой, овсяной кашей. Готовят их на коровьем или грудном молоке в виде каши-«размазни». В кашу можно добавлять 2-3 г масла, творог, сливки. Начинают давать их, как и пюре, постепенно доводя до количества, к-рым можно заменить одно кормление. Можно готовить каши из смеси различных круп, а также пользоваться специальными измельченными крупами для детского питания. В возрасте 6-7 мес. ребенка прикармливают мясным бульоном; начинают с 1-2 чайн. л. и постепенно доводят до 50 мл. Бульоном с сухариками кормят в дневное время, на второе дают овощное пюре, на третье - сок; т. о., получается полный обед. К 8 мес. ребенка следует кормить грудью 3 раза, 1 раз - кашей, 1 раз - бульоном и овощным пюре. К этому добавляют все остальные блюда прикорма. В возрасте 7*/г-8 мес. можно начинать вводить в рацион ребенка мясо, вначале в виде дважды провернутого через мясорубку фарша (постепенно увеличивают до 1 стол. л. в сутки). К 10 мес. он может есть фрикадельки, к концу года - паровые котлеты. Вместо мяса можно давать нежирные сорта рыбы тоже в виде фарша или фрикаделек. С 8 мес. вместо одного из трех кормлений грудью ребенка кормят цельным молоком или кефиром. Режим питания в этом возрасте молено построить следующим образом: в 6 час.- грудное молоко, в 10 час.- каша, творог или желток + фруктовое пюре; в 14 час.- мясной бульон с сухарем + овощное пюре с мясным фаршем + фруктовый сок; в 18 час.-¦ кефир или творог + фруктовое пюре; в 22 часа - грудное молоко. Постепенно к концу года пищу следует делать более густой, меньше протирать и меньше разводить жидкостью. К году ребенок получает достаточно полноценное и разнообразное питание и может быть отнят от груди. Сначала заменяют утреннее кормление грудью кефиром, творогом или цельным молоком. Через неделю то же делают с вечерним кормлением. Нельзя ребенка отнимать от груди в жаркое время года или во время болезни. Чтобы уменьшить и прекратить образование молока у матери, ей необходимо несколько дней меньше пить, плотно забинтовывать грудь или надевать стягивающий бюстгальтер. Молоко перестает вырабатываться примерно через 3-4 дня. Воспитание ребенка должно начинаться с самого раннего возраста, без насилия, ко настойчив®. На это прихо- дится затрачивать много труда и терпения. В процессе воспитания постепенно переходят от простого к более сложному, постоянно повторяя и закрепляя пройденное. В возрасте до 1 года воспитание следует направить в основном на организацию правильного режима дня ребенка, развитие его двигательных навыков, зрительного и слухового восприятия, речи. Прежде всего необходимо установить строгий режим дня - определенное время сна и бодрствования, кормления, прогулок и т. д. Это не только облегчает уход за ребенком, но и постепенно с возрастом приучает его к порядку, опрятности. Дети быстро привыкают к установленному режиму и распорядку дня. При несоблюдении режима ребенок плохо спит, капризничает; беспорядочное кормление снижает аппетит, ребенок плохо ест и теряет в весе. При правильном уходе за ребенком, выполнении всех гиг. правил у него формируется привычка к чистоте одежды и пеленок, частой смене белья. Дети хорошо привыкают к ежедневным умываниям, ваннам и с удовольствием принимают их. После 6 мес. следует купать ребенка с игрушками, разрешать поиграть в воде. Гиг. навыки, прививаемые ребенку с детства,- важный мЪ-мент воспитания и закаливания. Приучать ребенка к горшку нужно после того, как он начинает уверенно сидеть. Перед сном и после сна его надо обязательно высаживать на горшок, к-рый должен стоять в определенном месте. Нельзя детей высаживать на горшок ночью, прерывая сон. Долго держать ребенка на горшке не следует, лучше эту процедуру повторить через некрое время. Слишком часто высаживать на горшок также не рекомендуется. Необходимо развивать двигательную активность ребенка. Массаж и гимнастика являются основным фактором выработки двигательных навыков. Однако нельзя заниматься с ребенком форсированно, заставлять делать то, что он еще не может по возрасту. Ни в коем случае нельзя вываживать детей в подушки, ставить на ноги раньше положенного возраста, по мере роста и развития ребенок начнет это делать сам. Только с этого момента можно развивать эти навыки. В противном случае могут возникнуть искривления позвоночника и ног. Помогают развитию ребенка игра и игрушки, к-рые совершенствуют у него не только движения, но и вырабатывают самостоятельность, умение сосредоточиться. Необходимо правильно выбирать время для занятий с ребенком; они доставят ему удовольствие, только если он сыт и выспался. С 3 мес. ребенок начинает активно следить за окружающим, проявляет интерес к различным предметам, тянется к ним. С этого времени детям становятся необходимы разнообразные по форме и цвету яркие игрушки (рис. 36). Разговаривать с ребенком надо четко и ясно, короткими фразами. При общении с ребенком надо произносить названия окружающих предметов. С 7 мес. дети понимают некрые слова, поворачиваются в сторону названного предмета. В это время можно начинать учить ребенка выполнять простые просьбы, отыскивать названную игрушку, разучивать с ним слова, при этом важно,что- Л Рис. 36. Положение ребенка по отношению к подвешенным игрушкам бы ему были видны движения губ. При разговоре с ребенком нельзя искажать слова. Играя и занимаясь с ребенком, следует быть осторожным: место для игр выбирать дальше от горячих предметов; беря его на рзжи, держать свободно, но двумя руками, не подбрасывая вверх.

По окончании периода новорожденности ребенок вступает в следующий этап жизни — период грудного возраста, который характеризуется бурным ростом, развитием и совершенствованием всех органов и систем.

Рост доношенного ребенка равен 49 — 51 см. Мальчики обычно крупнее девочек. Наиболее энергично ребенок растет в первые месяцы жизни, затем темпы роста несколько замедляются: к 3 мес жизни ребенок в среднем прибавляет в росте по 3 см в месяц, к 6 мес — 2 — 2,5 см, к 9 мес — 2 см и к концу 1го года жизни — по 1,5 см в месяц. Таким образом, за первое полугодие жизни ребенок вырастает на 15 — 16 см, а за весь первый год жизни — на 25 — 27 см.

Законы нарастания массы тела такие же, как и роста, — чем моложе ребенок, тем интенсивнее идет прибавка массы: на 1-м месяце жизни ребенок в среднем прибавляет 600 г (с учетом компенсации физиологической потери массы тела), в течение 2-го и 3-го месяцев жизни по 800 — 900 г, а затем в течение каждого последующего месяца жизни ребенок прибавляет на 50 г меньше, чем в предыдущем месяце.

Чтобы узнать, какой рост и массу тела должен иметь ребенок на первом году жизни, надо к этим показателям при рождении прибавить соответствующие показатели увеличения массы тела и роста за прожитый год.

При этом удобно пользоваться таблицей.

Средние показатели увеличения роста и массы тела у детей 1-го года жизни

Возраст ребен ка, мес	Увеличение роста, см		Увеличение массытела, г
	за месяц	за весь период	за месяц	за весь период
1	3	3	600	600
2	3	6	800	1400
3	2,5	8,5	800	2200
4	2,5	11	750	2950
5	2	13	700	3650
6	2	15	650	4300
7	2	17	600	4900
8	2	19	550	5450
9	1,5	20,5	500	5950
10	1,5	22	450	6400
11	1,5	23,5	400	6800
12	1,5	25	350	7150

Первый год жизни ребенка отличается также интенсивным развитием центральной нервной системы — формированием активных движений, различных навыков и умений.

В возрасте 1 мес ребенок уже хорошо держит голову, реагирует на звуки, улыбается. К 3-му месяцу объем движений увеличивается: ребенок поворачивается со спины на бок, начинает захватывать предметы, четко определяет направление звуков, узнает близких. В 6 мес ребенок хорошо переворачивается, начинает ползать, произносит отдельные слоги. К 9-му месяцу самостоятельно садится, передвигается у опоры, много лепечет. В возрасте 1 года ребенок обычно начинает ходить, произносит 10 — 12 слов, умеет хорошо пить из чашки, пытается самостоятельно есть.

В течение первого года жизни в организме ребенка происходит много существенных изменений, заключающихся в созревании и формировании всех органов и тканей. Костный скелет приобретает большую плотность, нарастает мышечная масса, развивается подкожный жировой слой, кожа уплотняется, становится менее ранимой, совершенствуются функции дыхательной и сердечнососудистой систем.

После 6 мес жизни у ребенка , к году ребенок обычно имеет 8 зубов.

Продолжается развитие желудочно-кишечного тракта. Начиная с первых месяцев жизни значительно увеличивается объем желудка, достигая к 3 месяцам 150 — 180 мл, а к 1 году 250 мл. В связи с введением в рацион ребенка различных новых видов пищи увеличивается отделение пищеварительных соков с нарастанием их активности. Улучшаются процессы расщепления и усвоения пищевых веществ.

Практически к концу 1-го года жизни ребенок может получать все основные продукты питания. Частота стула по сравнению с новорожденными уменьшается до 2 — 3, а к концу года до 1 — 2 раз в сутки. У некоторых детей, особенно при искусственном вскармливании, стул может быть через день. При хорошем общем состоянии ребенка это не должно вызывать тревоги и не требует никаких вмешательств.

«Питание детей», Е.Ч.Новикова,
К.С.Ладодо, М.Я.Бренц

Ранний возраст — период жизни ребенка, который охватывает возраст от 1 года до 3 лет. В этот период отмечается постепенное совершенствование всех функциональных возможностей организма детей. Однако ребенок раннего возраста остается еще в высокой степени ранимым, восприимчивым к различным заболеваниям, в том числе к нарушениям со стороны пищеварительных органов; ребенок этого возраста легко подвержен любым…

Школьный возраст (7 — 15 лет) характеризуется дальнейшим развитием организма ребенка. У детей школьного возраста усиленно развивается мышечная система, увеличивается рост, изменяются пропорции тела, формируются вторичные половые признаки. Развитие, детей школьного возраста отличается еще большими неравномерностями. В младшем школьном возрасте преобладают количественные изменения (дальнейшее увеличение роста и массы тела, совершенствование структуры органов, тканей, систем). При…

Очень важно, чтобы в суточном рационе ребенка было правильным соотношение белков животного и растительного происхождения. Для детей первых месяцев животные белки составляют около 100% от общего количества белка, содержащегося в рациона ребенка. Для детей от 1 года до 3 лет — 70 — 75%, для детей дошкольного возраста — 60 — 65%, для детей школьного…

Грудной период продолжается от 29-30-го дня до конца 1-го года жизни. Основные процессы адаптации к внеутробной жизни завершены, начинается бурное физическое, моторное и психическое развитие. При этом интенсив­ность обменных процессов очень высока при сохраняющейся незрелости анатомических структур, функциональной ограниченности дыхательного аппарата и ЖКТ. Пассивный иммунитет ко многим детским инфекционным заболеваниям (кори, краснухе, дифтерии и др.), приобретённый внутриутроб­но через плаценту и поддерживаемый внеутробно молоком матери, сохраня­ется в течение 3- 4 мес.

Физическое развитие наиболее интенсивно в первой половине года. Ребенок к 5 месяцам удваивает массу тела при рождении, в 12 месяцев – утраивает. В 1 год масса доношенного ребенка составляет примерно 10 кг.

Длина тела увеличивается к 5 месяцам на 15-16 см, к 1 году на 25 см, составляя примерно 75 см. Окружность головки увеличивается на 1 см в месяц достигая 46-48см в1 год, окружность груди увеличивается более интенсивно, превышает окружность головки на 2 см.

Зубы появляются с 6-8 месяцев, к 1 году должно быть 8 зубов. Процесс прорезывания зубов иногда сопровождается повышением температуры тела, беспокойством, ухудшением аппетита, диспепсическими расстройствами. Подробнее в данных процессах Вам поможет разобраться стоматология в Приморском районе .

Нервно-психическое развитие

К 2 месяцам жизни заканчивается миелинизация зрительного и слухового нервов, ребенок фиксирует взгляд, следит за предметом, прислушивается к звукам, тянет ручки к ярким предметам. Появляются положительные эмоции- улыбка в ответ на улыбку, комплекс оживления при обращении к нему, смех. Ребенок начинает «гулить» произносить отдельные протяжные звуки». Рефлексы «атавизма» исчезают

К 3 месяцам созревает стриарное тело, становится возможным удерживать головку, приподнимать ее из положения лежа на животе. В 5-6 месяцев созревает мозжечок, ребенок пытается приподняться, а затем начинает сидеть, удерживая равновесие. Каждое новое умение связано с созреванием регулирующих центров, до созревания обучить невозможно. Утрата навыка свидетельствует о болезни.

В 6 месяцев появляется объемное видение, это стимулирует ползанье, вначале по «пластунски», к 7 месяцам ребенок ощущает животом трение об пол, начинает приподнимать туловище и ползать опираясь на локти и колени. В 7 –8 месяцев ребенок встает на ножки и передвигается с поддержкой, с 10-12 месяцев -ходит самостоятельно.

Преобладают эмоции положительные. Совершенствуется речь. В 3 месяца- лепет, артикуляция носит национальный характер (подражает родителям), в 6 месяцев- произносит слоги, к 12 месяцам формируется осознанная реакция на слово, произносит отдельные слова (6-10) – дай, му-му, мама и др.

Ребенок радуется приходу детей, повторяет приказ, одевает кольцо на пирамидку, водит куклу, пьет из чашки, держит ложку, проявляет интерес к книгам с картинками.

С 10 месяцев начинается психологический кризис «кризис базального доверия». Младенец выбирает «эмоционально значимое лицо», человека которому доверяет, в тоже время настороженно относится к незнакомым людям, испытывает чувство страха. Проявляется индивидуальный стиль поведения, темперамент.

Темперамент генетически детерминирован, но подвержен влиянию социума, особенностям микроокружения семьи. Выявляется легкий и трудный темперамент. Для его оценки используют 9 признаков : активность, регулярность сна- бодрости, адаптивность, приятие, интенсивность эмоций, настроение, настойчивость, отвлекаемость, порог минимальной силы воздействия. Трудный темперамент- аритмичность, низкое приятие и адаптивность, негативизм .

Грудной период детства характеризуется большими изменениями в организме: происходит перемоделирование скелета, формируется собственный иммунитет, снижается пассивный иммунитет уменьшается уровень «материнских антител», гемоглобин и эритроциты «физиологическая анемия», совершенствуется терморегуляция. На основе физиологических преобразований возникает риск заболеваний – рахит, анемия, инфекционные болезни органов дыхания и пищеварения, повышается риск травматизма, что требует проведения профилактики.

Ребенок нуждается в правильном питании, соблюдении режима, воспитании опрятности, пользовании горшком.

Игрушки стимулируют развитие ребенка — в 2 месяца — погремушка, с 6 месяцев мяч, зверюшки, пирамидка, 11-12 месяцев книги с крупными картинками.

Интенсивный рост, дифференцировка органов и большая напряжённость об­менных процессов становятся фоном, на котором легко развиваются (особен­но при недостаточном, одностороннем, избыточном питании и погрешнос­тях ухода) такие заболевания, как гипотрофия, паратрофия, анемия, рахит, острые расстройства пищеварения, атопический дерматит, рецидивирующий обструктивный синдром. Развитие острых респираторных вирусных инфек­ций (ОРВИ) может осложниться пневмонией. Пассивный иммунитет, обус­ловленный полученными от матери AT, постепенно ослабевает, и во второй половине первого года жизни дети могут болеть корью, ветряной оспой и дру­гими детскими инфекционными заболеваниями.

Период грудной возраст длится от 29-го дня жизни до 1 года. Само название подчеркивает, что в этот период жизни наиболее тесен контакт матери с ребенком. Мать кормит своего ребенка. Основные процессы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, механизм грудного вскармливания достаточно сформирован и происходит очень, интенсивное физическое, нервно-психическое, моторное и интеллектуальное развитие ребенка. В этот период вместе с тем возникает и целый ряд проблем по обеспечению оптимального развития и предупреждению заболеваний ребенка. Это, прежде всего, проблема рационального вскармливания , так как кормление ребенка старше 5 месяцев только женским молоком не удовлетворяет потребности ребенка. Поэтому ему необходимо своевременно вводить корригирующие продукты или компоненты. Грудной ребенок после 2 - 3 месяцев теряет пассивный иммунитет, передаваемый ему трансплацентарно от матери, а формирование собственных систем иммунитета происходит сравнительно медленно, и в результате этого заболеваемость детей грудного возраста оказывается довольно высокой. На фоне анатомо-физиологических особенностей органов дыхания (узость дыхательных путей, незрелость ацинусов и др.) у грудных детей часто наблюдаются поражения органов дыхательной системы, течение которых отличается особой тяжестью. Для предупреждения заболеваемости разностороннее использование средств и методов закаливания . Сюда относятся массаж, гимнастика и водные процедуры, проводимые по специально разработанным схемам.

На период грудного возраста приходится интенсивная профилактическая вакцинация , направленная на формирование невосприимчивости к различным заболеваниям. (Приложение 2)

Скорость роста, увеличение массы тела, созревание различных органов и систем на каждом возрастном этапе, в основном запрограммированы наследственными механизмами и при оптимальных условиях жизнедеятельности идут по определенному плану, в котором под воздействием неблагоприятных факторов (факторы внешней среды, т. е. условия питания, воспитания, заболевания, социальные и др.) возможны не только нарушения последовательности развития ребенка, но и подчас необратимые изменения. И потому знание особенностей роста и развития ребенка грудного возраста имеет важное значение для рекомендации адекватных режимов жизни, питания, воспитания, профилактики заболеваний и т.д.

Физическое развитие детей грудного возраста

Наиболее наглядно и просто можно оценивать развитие ребенка по различным антропометрическим показателям.

Физическое развитие - это динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела и др.) и биологического созревания ребенка в том или ином периоде детства, а у детей первого года жизни - формирование статистических и моторных функций, что в целом определяет работоспособность или запас физических сил.

ДЛИНА ТЕЛА (РОСТ). После рождения интенсивность происходит постепенное замедление роста, лишь временами сменяющееся кратковременным ускорением, причем нижние сегменты тела растут быстрее верхних. Например, стопа растет быстрее голени, а голёнь быстрее бедра и т.д., что сказывается на пропорциях тела. В постнатальном периоде нарастает половая специфичность темпа роста, когда мальчики растут быстрее девочек. Вместе с тем скорость созревания девочек выше.

Длина тела имеет особо важное значение, так как отражает сложные процессы, происходящие в организме, в какой-то мере уровень зрелости организма. И чем моложе ребенок, тем интенсивнее его рост.

Длина тела ребенка первого года жизни может быть рассчитана исходя из ежемесячных и ежеквартальных изменений роста. В первые 3 мес жизни рост увеличивается примерно на 3 см ежемесячно или на 9 см за квартал, во II квартале - по 2,5 см, т. е. на 7,5 см за квартал, в III квартале - на 1,5 - 2,0 см, в IV квартале - на 1 см в месяц, т. е. на 3 см. Общая прибавка длины тела за первый год 25см. Можно пользоваться также следующей формулой: ребенок 6 мес имеет длину тела 66 см, на каждый недостающий месяц из этой величины вычитается по 2,5 см, на каждый месяц после 6 прибавляется по 1 . 5 см.

МАССА ТЕЛА ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ. В отличие от роста масса тела является довольно лабильным показателем, который сравнительно быстро реагирует и изменяется под влиянием различных причин - как эндо-, так и экзогенного характера.

Скорость ее нарастания массы на первом году тем выше (кроме первого месяца жизни), чем меньше возраст. Для ориентировочного расчета массы тела на первом году жизни можно использовать ряд формул.

1. Формула Мазурина и Воронцова.

Для первого полугодия масса тела может быть определена как сумма: масса тела при рождений + 800 х n , где n - число месяцев в течение первого полугодия, а 800 г - средняя ежемесячная прибавка массы тела в течение первого полугодия.

Для второго полугодия жизни масса тела равна: масса тела при рождении + прибавки массы тела за первое полугодие (800 х 6) + 400 х (n-6), где п - возраст в месяцах, а 400 г - средняя ежемесячная прибавка массы тела за второе полугодие.

2. Масса тела ребенка 6 месяцев равна 8200 г, на каждый недостающий месяц вычитается по 800 г, на каждый последующий прибавляется по 400 г.

Более точная оценка нарастания массы тела у детей первого года жизни производится в центильном выражении.

ИЗМЕНЕНИЯ ОКРУЖНОСТИ ГОЛОВЫ. Наблюдение за изменением окружности головы является неотъемлемым компонентом контроля за физическим развитием. Это связано с тем, что окружность головы отражает и общие закономерности биологического развития ребенка, а именно первый (церебральный) тип роста; кроме того, нарушения роста костей черепа могут быть отражением или даже причиной развития патологических состояний (микро- и гидроцефалии). При рождении окружность головы в среднем равна 34 - 36 см. В дальнейшем она растет достаточно быстро в первые месяцы и годы жизни и замедляет свой рост после 5 лет.

Ориентировочно окружность головы для детей до 1 года можно оценить по следующим формулам: окружность головы 6-месячного ребенка равна 43 см, на каждый недостающий месяц из 43 см надо отнять 1,5 см, на каждый последующий - прибавить 0,5 см.

ИЗМЕНЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДИ. Окружность груди является одним из основных антропометрических параметров для анализа изменений поперечных размеров тела. Окружность груди отражает как степень развития грудной клетки, тесно коррелируя при этом с функциональными показателями дыхательной системы, так и развитие мышечного аппарата грудной клетки и подкожного жирового слоя на груди. Окружность груди при рождении в среднем равна 32 - 34 см. Она несколько меньше, чем окружность головы; в 4 мес эти окружности сравниваются, а затем скорость увеличения грудной клетки опережает рост головы.

Для ориентировочной оценки скорости развития грудной для детей до 1 года клетки можно использовать расчет по следующей формуле: окружность грудной клетки 6-месячного ребенка равна 45 см, на каждый недостающий месяц до 6 нужно из 45 см вычесть 2 см, на каждый последующий месяц после 6 прибавить 0,5 см.

ИЗМЕНЕНИЕ ПРОПОРЦИЙ ТЕЛА. Изменения длины тела с возрастом характеризуются разной степенью удлинения различных сегментов тела.

Ориентировочные представления о гармоничности телосложения и состоянии питания ребенка можно получить, используя также индексы Эрисмана и Чулицкой.

Индекс Эрисмана - разность между окружностью груди и половиной длины тела (роста). Чаще используется в контроле физического развития школьников.

Индекс упитанности (Чулицкой ) представляет собой следующее соотношение: 3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени - длина тела. У хорошо упитанных детей первого года жизни величина этого индекса составляет 20 - 25. Снижение индекса подтверждает недостаточность питания ребенка.

ОБСЛУЖИВАНИЕ РЕБЕНКА ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Основы физиологии

Грудной период длится от 29-го дня жизни до 1 года. Основные процессы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, сформиро­ван механизм грудного вскармливания, налаживается наиболее тес­ный контакт матери с ребенком, происходит очень интенсивное физи­ческое, психомоторное, интеллектуальное развитие.

В первый год жизни закладывается фундамент, в значительной мере определяющий уровень физического развития и состояния здо­ровья в последующие возрастные периоды.

Для грудного периода характерны следующие особенности.

Быстрый темп развития. К моменту рождения у ребенка еще не закончено морфологическое и функциональное созревание ни одной из систем организма. Развитие идет гетерохронно, по мере соз­ревания функциональных систем и механизмов их саморегуляции. Факт продолжающегося развития и созревания свидетельствует о вы­сокой пластичности организма ребенка, что позволяет соответствую­щими воздействиями быстро ликвидировать появившиеся отклоне­ния в развитии и состоянии здоровья. Максимальный в постнаталь-ном периоде темп физического развития приходится на 2-4-й мес жизни. Он обеспечивается высоким уровнем обмена веществ с преоб­ладанием анаболических процессов, а относительная энергетическая потребность детей этого возраста в 3 раза превышает таковую у взрослого человека. В то же время в функциональном отношении ор­ганы пищеварения еще недостаточно зрелы, чем и объясняются не­редкие желудочно-кишечные заболевания у грудных детей. Поэтому в первое время единственной пищей для ребенка является грудное мо-

локо. Неадекватное же питание может быть причиной задержки фи­зического, психомоторного и интеллектуального развития.

Тесная взаимосвязь и взаимозависимость фи­зического и нервно-психического развития с со­стоянием здоровья ребенка. В раннем возрасте оптималь­ный уровень нервно-психического развития - один из компонентов и хорошего физического развития. Отклонения в состоянии здоровья в свою очередь приводят к снижению функциональных возможностей организма: у больного ребенка, например с гипотрофией, снижена работоспособность корковых клеток, что отражается и на уровне психомоторного развития.

Первый год жизни - период быстрого психомо­торного развития. За год ребенок проходит очень большой путь - от полной беспомощности на первом месяце жизни до пони­мания речи взрослого и умения говорить первые слова, ходить, иг­рать, самостоятельно пить из чашки и др. к концу года. Нервно-пси­хическое развитие ребенка 1-го года жизни представлено в табл. 17 (с. 102). .

За первый год длина тела увеличивается на 50 %, масса тела - втрое. В первые месяцы жизни также заметно увеличивается под­кожный жировой слой, который достигает максимума к 9 мес. Интен­сивный рост скелета обусловливает повышенную его ранимость и де­лает понятной большую частоту рахита у детей этого возраста.

Работоспособность нервной системы у детей 1-го года жизни еще мала. Длительность бодрствования увеличивается медленно - от,30-40 мин в 1 мес до 2-3 ч к 1 году. К 1 мес у ребенка формируется суточный ритм бодрствования и сна, а к 2-3 мес - дневной ритм и правильная последовательность сна, кормления и бодрствования. У годовалого ребенка общая продолжительность сна составляет 15-16 ч в сутки. И.Н. Усов (1986) предложил формулы расчета часов сна в сутки:

для детей первого года жизни:

22 - (1/2 х m), где m- число месяцев жизни;

для детей старше года:

16 - (1/2 х n), где n - число лет жизни.

В первые месяцы жизни ребенок спит днем 3-4 раза по 1,5-2 ч, с 9-10 мес - 2 раза по 2-2,5 ч, с 1,5-2 лет - 1 раз в течение 2,5-2 ч.

На всех возрастных этапах сон ребенка проходит циклически, т. е. последовательные стадии медленного сна завершаются фазой быс­трого сна. В течение ночи отмечается несколько полных циклов, дли­тельность которых с возрастом меняется. В первые годы жизни ребен­ка фаза быстрого сна занимает около 50 % всего времени сна, после 3-5 лет - 22-30 %. Фазе быстрого сна свойственны физиологичес­кие миоклонии - мелкие быстрые подергивания отдельных мышеч­ных пучков и групп с незначительным движением в мелких суставах. В стадии медленного сна миоклонии существенно меньше.

Осмотр здорового ребенка

См. Обслуживание новорожденного ребенка.

Питание и кормление

Грудное вскармливание

Лучшей, наиболее физиологичной пищей для ребенка первого года жизни является материнское молоко, так как основные пищевые вещества - белки, жиры и углеводы в нем находятся в идеальном для усвоения детским организмом соотношении 1:3:6 (в коровьем 1:1,2:1,4). Важно и то, что оно поступает от матери к ребенку при тем­пературе тела, почти стерильным, содержащим бактерицидные ве­щества. Все основные ингредиенты женского молока абсолютно не-антигенны по отношению к ребенку. Вскармливание грудью способ­ствует формированию контакта ребенка с матерью.

Состав и количество грудного молока во многом зависят от сос­тояния здоровья матери, ее режима и диеты.

Диета и режим кормящей матери

Суточный рацион кормящей грудью женщины должен содержать 100-130 г белка, 100 г жира, 400-500 г углеводов, необходимое ко­личество минеральных солей, особенно кальция, фосфора, а также витаминов. Потребление жидкости кормящей женщиной составляет до 2 л в сутки. Полноценное питание кормящей матери может быть обеспечено при ежедневном употреблении в пищу 180-200 г мяса, 50 r масла, 1 яйца, 800 г овощей и фруктов, не более 500 г хлеба. Особенно важно включать в рацион фрукты, овощи, свежую зелень, ягоды, овощные и фруктовые соки и соблюдать режим питания в течение дня. Следует помнить, что избыточное потребление кормящей матерью молока или молочных продуктов (более 0,5 л в сутки) может вызвать сенсибилизацию организма ребенка к белку коровьего молока!

Полноценное питание необходимо сочетать с правильным режи­мом. Кормящая мать должна находиться в спокойной обстановке, достаточно отдыхать, выполнять умеренную физическую работу, гу­лять на свежем воздухе и спать не менее 8-9 ч в сутки. Совершенно недопустимы курение и употребление спиртных напитков. Кормя­щая мать по возможности не должна принимать лекарства, так как некоторые из них могут передаваться с молоком и неблагоприятно воздействовать на организм ребенка (см. Общие проблемы терапии).

Правильное питание и соблюдение кормящей женщиной режима во многом предупреждают гипогалактию. Однако она нередко разви­вается и у женщин, придерживающихся режима и рационального пи­тания.

Гиполактия бывает первичной и вторичной. Первичная гипога-лактия обычно возникает на фоне общей инфантильности матери и плохо поддается лечению. В таких случаях необходимо своевременно назначить ребенку докорм.

Женщины, особенно первородящие, нередко страдают от предпо­ложения, что у них мало молозива или молока, из-за повышенной чувствительности сосков или ощущения переполненности грудных желез на 4-5-й день после родов.

Чувствительность сосков - одна из проблем первого периода кормления грудью. Основной причиной болезненности и трещин сос­ков является неправильное сосание, обусловленное неумелым при­кладыванием ребенка к груди. При кормлении необходимо менять положение ребенка, чтобы изменить силу давления на разные участки соска. Другая причина - недостаточное питание, в результате кото­рого голодный ребенок сосет более активно и, возможно, неправиль­но. В этом случае не нужно ограничивать продолжительность корм­ления. Лучше кормить ребенка чаще, предотвращая тем самым как чрезмерно интенсивное сосание, так и застой молока в груди.

Чтобы избежать появления трещин и болезненности сосков, кор­мящая мать должна правильно ухаживать за молочной железой:

Избегать излишнего мытья желез, особенно с мылом;

Не пользоваться кремами и аэрозолями;

После кормления оставлять несколько капель молока на сосках, чтобы они высохли на воздухе;

Держать соски на открытом воздухе столько, сколько можно, по крайней мере ночью;

Следить за тем, чтобы соски всегда были сухими.

Если ребенок сосет нормально и в правильном положении, а соски остаются чувствительными, следует искать другие причины. Возмож­но, у ребенка молочница, тогда соски матери могут инфицироваться и появится их болезненность. В этом случае необходимо лечить и мать и ребенка. Может иметь место психосоматическая болезнен­ность сосков, особенно у первородящих женщин, если мать испыты­вает чувство беспокойства и неуверенности в способности кормить ребенка грудью.

Мать может чувствовать себя неловко, если ей приходится кор­мить ребенка в открытой палате или в присутствии других лиц. Тре­вожное настроение женщины может быть связано и с тем, что она бес­покоится о происходящем в ее отсутствие дома, о будущем уходе за малышом.

Одной из важнейших проблем при вскармливании детей первого года жизни является развитие у матери вторичной гипогалактии. При ее возникновении применяются облучение молочных желез ртутно-кварцевой лампой, УВЧ, стимуляция ультразвуком, витамины А, Е, РР, глутаминовая кислота, апилак, гидролизат сухих пивных дрож­жей.

Кормление ребенка материнским молоком может быть противо­показано по причинам, связанным со здоровьем матери и ребенка.

Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию:

Септические состояния;

Активная форма туберкулеза;

Тиф и малярия;

Злокачественные новообразования, лейкемия;

Болезни почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью с азотемией;

Врожденные нарушения метаболизма у ребенка (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа);

Послеродовые психозы, тяжелые формы неврозов;

Прием матерью в период лактации лекарственных препаратов, обладающих токсическим действием на организм новорожденного.

Относительные противопоказания к грудно­му вскармливанию:

Болезни сердца с недостаточностью кровообращения;

Выраженные формы гипертиреоза;

Хроническая недостаточность питания у матери;

Гнойный мастит.

В первые 6 мес жизни основные пищевые вещества поступают в организм ребенка с грудным молоком. В практике широко пользуют­ся объемным методом расчета питания ребенку первого года жизни. По этому методу суточный объем молока со 2-й нед до 2 мес жизни составляет 1/5 массы тела, в 2-4 мес - 1/6, в последующем - не бо­лее 1 л.

Дети первого года жизни вскармливаются 6-7 раз в сутки с пере­рывом между кормлениями 3-3,5 ч с 6-6,5-часовым ночным пере­рывом. В возрасте от 1 до 5 мес дети в основном должны получать пи­тание 6 раз через 3,5 ч с 6,5-часовым ночным перерывом. С 5 до 12 мес ребенку дают пищу 5 раз в сутки через 4 ч с 8-часовым ночным пере­рывом. Детей после года обычно кормят 4 раза в день.

Кормление ребенка строго по часам обеспечивает ритмичную де­ятельность органов пищеварения, в результате чего вырабатывается условный рефлекс на время, устойчивый аппетит и лучше усваивается пища. Ночью кормить ребенка нецелесообразно, а в случае беспокой­ства можно дать ему несколько чайных ложек кипяченой воды.

Наряду с этим в последнее время признается целесообразность свободного вскармливания. При этом строгое дозирование пищи не­обязательно и возможны отклонения во времени приема до 30 мин в ту или другую сторону, что дает возможность индивидуализировать режим питания. Кроме того, замечено, что в различные часы суток ребенок высасывает неодинаковое количество молока и, находясь на свободном режиме, может полностью удовлетворить свои потребнос­ти, хорошо прибавлять в массе.

В промежутках между кормлениями грудью нужно давать детям кипяченую воду (неподслащенную) по 30-50 мл, а в жаркое время года до 100 мл в сутки. Со 2-го мес в рацион ребенка вводят фрукто­вые соки с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая их количество, которое должно равняться числу месяцев, умноженному на десять, например в 5 мес - 50 мл.

В первое время лучше использовать яблочный или черносмороди­новый сок, а с 3-3,5 мес можно дать клюквенный, сливовый, абрико-

совый, вишневый, морковный. Малиновый, клубничный, цитрусо­вый, гранатовый, томатный соки вводят осторожно детям после 4 мес. Очень терпкие и кислые соки разводят кипяченой водой и слегка подслащивают. Виноградный сок детям грудного возраста не реко­мендуется из-за повышенного содержания глюкозы, которая усили­вает процессы брожения в кишечнике.

Детям с неустойчивым стулом полезны вишневый, гранатовый, черносмородиновый, черничный соки, а при склонности к запорам - оранжевые соки (морковный, томатный, абрикосовый), а также сли­вовый, свекольный.

Наряду с натуральными можно использовать и консервирован­ные соки, выпускаемые промышленностью специально для детского питания. Их назначают в те возрастные периоды, что и свежие.

С 2,5 мес ребенку рекомендуется тертое яблоко; можно давать пюре из бананов, абрикосов и других фруктов, а также плодово-овощные и фруктово-ягодные консервы для детского питания. Фрук­товое пюре вводят в рацион ребенка начиная с 3-5 мес и постепенно увеличивают с 20 г до 50 г к 5 мес.

С 3-4-недельного возраста для профилактики рахита назначают 400-500 ЕД витамина D^ под контролем пробы Сулковича (см. Рахит).

С месячного возраста назначается аскорбиновая кислота по 30 мг в день, а с 3 мес можно давать пекарские дрожжи по 1 чайной ложке или гидролизат сухих пивных дрожжей по 2 чайные ложки как источ­ники витаминов группы В.

В 4,5-5 мес в рацион ребенка вводят яичный желток, начиная с 1/8 и постепенно доводя до 1/2 желтка в день. Лучше добавлять жел­ток, сваренный вкрутую, к грудному молоку, что уменьшает возмож­ность аллергизации организма и заражения вирусными заболевания­ми. Творог, сливки, сахарный сироп до 5-месячного возраста вводят лишь при необходимости коррекции питания.

Независимо от количества молока у матери ребенок с 4,5-5 мес должен получать прикорм. Более раннее введение прикорма (с 4 мес) можно рекомендовать при анемии, рахите, упорных срыгиваниях. В жаркое время года, а также при острых заболеваниях ребенка, осо­бенно при кишечных расстройствах, прикорм назначается в более поздние сроки - 5-5,5 мес. При введении прикорма следует соблю­дать следующие правила:

Давать прикорм перед кормлением грудью;

Вводить прикорм постепенно, начиная с 1-2 чайных ложек, в последующем заменяя полностью прикормом одно кормление по ис­течении 7-10 дней;

Переходить к другому виду прикорма только после того, как ре­бенок привыкнет к первому;

Блюда прикорма должны быть полужидкими, хорошо протерты­ми, гомогенными, переходить к более густой пище надо постепенно, с возрастом приучая ребенка к жеванию;

При получении ребенком любого прикорма дополнительно на­

значать белок из расчета 0,5 г/кг массы тела на каждый новый при­корм, для чего используют творог, желток, мясной фарш и др.

Первым прикормом может быть овощное пюре или 5 % манная каша на овощном отваре пополам с молоком. Овощные пюре следует назначать детям с экссудативно-катаральным диатезом, рахитом, ожирением, анемией, недоношенным. Особенно полезны овощные пюре, приготовленные из нескольких видов овощей: горошка, тыквы, моркови, кабачков, свеклы, картофеля, при этом последний не дол­жен составлять более 1/2 общего объема блюда.

Через 10-14 дней после введения первого прикорма постепенно вводят второй прикорм - 5 % манную кашу, которая со временем за­меняется 8-10 % кашей на цельном коровьем молоке. Хорошо гото­вить смешанные каши из муки различных круп (овсяной, гречневой, рисовой). В кашу добавляют 5 % сахара, 3 % сливочного масла. При склонности ребенка к поносам дается рисовая каша, при запорах - овсяная. Полезно готовить сочетанные блюда из овощей или фруктов и круп.

С б-6,5 мес в рацион вводят мясной бульон (30-50 мл) с сухари­ком из белого хлеба. Можно готовить кашу или овощные пюре на мясном бульоне. С этого же возраста назначают мясной фарш, начи­ная с 1/2 чайной ложки, постепенно доведя до 30 г, дважды пропуская вареное мясо через мясорубку и протирая через сито. Полезно раз в неделю давать ребенку печеночное суфле, 2 раза в неделю - рыбный фарш (треска, морской окунь, серебристый хек и др.), а также исполь­зовать мясные консервы, которые выпускаются для детского пита­ния. Хороши также пюре из субпродуктов (печень, язык, мозги) раз­личной степени измельченности.

Детям с анемией и недоношенным можно давать мясной фарш на 1-2 мес раньше. С 8 мес вводят третий прикорм - еще одно кормле­ние грудью заменяют цельным молоком или кефиром с сухариком или печеньем.

С 10 мес вводят четвертый прикорм - кефир или цельное молоко.

Ребенку 9-10 мес можно давать мясо в виде фрикаделек, а к кон­цу года - в виде паровой котлеты.

С 11-12 мес последнее кормление грудью заменяют кефиром или цельным молоком.

Угасание лактации наступает на 3-4-й день после отнятия ребен­ка от груди, для чего на грудные железы накладывается давящая по­вязка, в течение 2 дней ограничивается количество жидкости.

Не рекомендуется отнимать от груди ребенка в летнее время года, при лихорадочных состояниях, расстройствах питания и пищеваре­ния, при проведении профилактических прививок. Для оценки эффек­тивности вскармливания определяют массу и длину тела, уровень психомоторного развития, делают анализ крови, производят расчет питания (белки, жиры, углеводы, калории и соответствие их возраст­ным потребностям ребенка).

Вскармливание ребенка считается правильным, если состояние и настроение его хорошие, физическое и нервно-психическое развитие

соответствует возрасту, нормальный состав крови, хорошая защит­ная реакция организма и редкие заболевания острой вирусной инфек­цией (не более 3 раз в году).

Очень важно своевременно установить недокорм ребенка, кото­рый можно предположить при:

Изменении поведения ребенка (беспокойство, плач, не выдержи­вает перерывы между кормлениями);

Уменьшении числа мочеиспускании (меньше 15 раз в сутки у де­тей первого и меньше 10 раз у детей второго полугодия жизни);

Изменении характера стула у ребенка (склонность к запорам);

Снижении нарастания массы тела;

Уменьшении толщины подкожного жирового слоя на груди, жи­воте, затем на конечностях;

Наличии анемии (железо- и белководефицитной);

Изменениях кожи, слизистых оболочек, волос, признаках гипови­таминоза.

Для установления недостаточности количества грудного молока необходимо в течение 1-2 дней перед началом и после окончания прикладывания к груди произвести контрольное взвешивание и не­достающее количество пищи заменить смесями, одновременно прове­дя лечение гипогалактии (см. выше).

Смешанное вскармливание

При переходе на смешанное вскармливание важно, чтобы грудное молоко оставалось основным в питании ребенка. В качестве докорма даются смеси «Малютка», «Малыш», «Симилак», «Линолак». До-корм необходимо вводить постепенно, давать после кормления грудью и только с ложечки.

После того как дети привыкнут к докорму, его можно давать в виде отдельных кормлений, чередуя с грудным. При этом грудное кормление должно быть не менее 3 раз, так как при редких приклады-ваниях ребенка к груди лактация угасает. При отдельных кормлениях ребенка смесями надо предусмотреть, чтобы высасывание смеси че­рез соску из бутылочки было затрудненным и вызывало бы напряже­ние, подобное возникающему при сосании груди. Для этого в корот­кой плотной соске надо сделать маленькое отверстие. Важно следить, чтобы положение бутылочки во время сосания было правильным и ребенок не заглатывал воздух.

Искусственное вскармливание

Искусственным вскармливание считается, когда грудное молоко составляет менее 20 % общего суточного объема пищи.

Искусственное вскармливание вводится в тех случаях, когда у ма­тери полностью отсутствует грудное молоко или состояние ее здо­ровья не позволяет кормить ребенка грудью. Однако в первые 3 мес

жизни необходимо попытаться обеспечить ребенка донорским жен­ским молоком.

В настоящее время для смешанного и искусственного вскармлива­ния детей первого года жизни используются адаптированные сухие и кислые молочные смеси.

Из смесей промышленного изготовления, вырабатываемых на ос­нове коровьего молока, широко распространены «Малютка», «Ма­лыш», «Алеся-1», «Алеся-2» (Беларусь), «Детолакт», «Новолакт-1», «Новолакт-2» (Россия), «Виталакт», «Ладушка» (Украина), «Сими­лак», «SMA» (США), «Импресс» (Германия) и др.

Для вскармливания детей грудного возраста широко применяют­ся кисломолочные продукты питания: ацидофильное молоко, био-лакт, «Нарине», «Мацони», «Бифилин» и др. Разработана также су­хая и жидкая ацидофильная смесь «Малютка». Она показана недоно­шенным новорожденным и детям со слабой ферментативной актив­ностью пищеварительных соков. Однако количество кислых смесей не должно превышать половину суточного объема питания, чтобы не создать чрезмерно кислую среду в организме.

Смеси «Малютка», «Алеся-1» предназначены для вскармливания новорожденных и детей до 2 мес, а «Малыш» - детей старшего воз­раста. Смеси «Виталакт», «Ладушка» применяются для вскармлива­ния недоношенных новорожденных и детей грудного возраста. Прос­тые молочные смеси, представляющие собой разведения коровьего молока водой или отварами различных круп, в настоящее время для смешанного и искусственного вскармливания практически не исполь­зуются. И только в случае внезапного прекращения кормления грудью, когда под рукой нет смесей для детского питания, в первые 3-4 дня ребенку можно давать смесь № 2 - разведение цельного мо­лока (коровьего) водой наполовину с добавлением на 100 г смеси 5 г сахара. С 3-4 нед молоко можно разводить не водой, а 4 % слизисты­ми крупяными отварами (Б-рис, Б-гречка, Б-овес).

Потребность ребенка в жирах и углеводах при смешанном и ис­кусственном вскармливании не отличается от таковой у детей, нахо­дящихся на естественном вскармливании. Однако содержание белка в рационе питания у детей, находящихся на смешанном и искусствен­ном вскармливании, должно быть большим (см. табл. 8).

С 4-4,5 мес при смешанном и искусственном вскармливании вво­дится первый прикорм, последовательность назначения блюд при­корма такая же, как при естественном вскармливании.

При смешанном и искусственном вскармливании важно придер­живаться следующих правил:

Периодически (как минимум 1 раз в месяц) производить расчет количества необходимой ребенку пищи, исходя из средней потреб­ности в белках, жирах, углеводах и калориях. При этом суточное ко­личество пищи по объему не должно превышать 1 л;

Следить, чтобы соотношение между белками, жирами и углево­дами составляло 1:1,5:4,.а количество калорий было на 10 % больше, чем при естественном вскармливании;

ятельности семейного врача, своевременно устранить недостатки и правильно спланировать работу на будущее. План составляется в трех вариантах: на год, квартал и, наиболее конкретный, - на каж­дый месяц.

Для повышения квалификации врач должен постоянно пополнять и обновлять знания в области педиатрии, а также совершенствовать профессиональное мастерство медицинской сестры, совместно про­водя приемы детей в кабинете, патронажи беременных и новорожден­ные детей.

Профилактическая и противоэпидемическая деятельность семейного врача по медицинскому обслуживанию детей

Работу по профилактике инфекций семейный врач проводит сов­местно с родителями, работниками поликлиники, других детских уч­реждений, районного центра по гигиене и эпидемиологии, а также с органами местной власти, администрацией организаций и учреждений, представителями общественных организаций, расположенных на обслу­живаемой им территории, при этом задача семейного врача - быть координатором действий всех указанных структур и лиц. Особо тес­ное сотрудничество, доверительные отношения у врача должны скла­дываться с родителями детей.

Профилактика инфекционных болезней

Дети чаще болеют инфекционными болезнями, чем взрослые, большинство болезней у них протекает тяжелее и чаще заканчивается смертью. В периоды новорожденности и грудного возраста это связа­но с незрелостью и несовершенством механизмов естественного и приобретенного иммунитета.

У более старших детей нередко еще не выработаны или слабо за­креплены санитарно-гигиенические навыки, они часто и легко всту­пают в контакт с другими детьми, объектами окружающей среды, что облегчает передачу возбудителей инфекционных болезней.

Чтобы предупредить возникновение и распространение инфекци­онных болезней, необходимо проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий.

К противоэпидемическим мероприятиям относятся раннее вы­явление инфекционных больных, их изоляция, срочное оповещение о случае заболевания, проведение мероприятий по предупреждению появления новых (повторных) случаев болезни в очаге эпидемии и на участке. Перечень мероприятий в эпидемическом очаге, их объем, уровень зависят от нозологической формы болезни и конкретной эпи­демической ситуации. Общим является надежная изоляция источника инфекции, разрыв путей передачи возбудителя, снижение восприим­чивости к болезни окружающих больного людей. Основной объем противоэпидемических мероприятий проводит центр гигиены и эпи­демиологии. Велика роль в этом и семейного врача.

При приеме больных в поликлинике или посещении по любому

поводу ребенка на дому семейный врач прежде всего должен устано­вить или исключить инфекционную болезнь. На обслуживаемой вра­чом территории следует хорошо наладить систему раннего активного выявления инфекционных больных. Чем раньше выявлен и изолиро­ван инфекционный больной, тем благоприятнее исход болезни и меньше риск нового случая или группы аналогичных заболеваний.

При установлении инфекционной болезни или подозрении на нее семейный врач должен госпитализировать больного специальным транспортом в инфекционный стационар. До прибытия специально­го транспорта больного следует временно изолировать в месте вы­явления инфекции: в поликлинике, детских яслях, детском саду, шко­ле, дома. Больные коклюшем, скарлатиной, дизентерией и некоторы­ми другими инфекционными болезнями могут быть изолированы на дому, если клиническое течение и прогноз болезни благоприятные. имеется возможность изоляции (отдельная квартира и комната) и квалифицированного ухода за больным, отсутствуют дети, посещаю­щие детские учреждения, ослабленные дети, а также работники пище­вых и детских учреждений.

При изоляции на дому врач и сестра систематически посещают больного, проводят лечение, следят за соблюдением противоэпиде­мических мер. При ухудшении состояния больной госпитализируется в инфекционную больницу. В случае затруднении с установлением диагноза, определением целесообразности госпитализации больного и тактики терапии семейный врач может обратиться за помощью к врачу-инфекционисту.

На каждый случай установленной болезни или при подозрении на нее семейный врач составляет и отсылает не позднее чем через 24 ч в центр гигиены и эпидемиологии экстренное извещение по форме № 58. Одновременно семейный врач или медицинская сестра вносят сведения о выявленном больном в журнал регистрации инфекцион­ных болезней (форма № 60-леч.). В этот же журнал заносятся сведе­ния о больных с инфекционными болезнями, на которых не подается

В журнале учета инфекционных больных или специальном журна­ле регистрируются все случаи ятрогенных (внутрибольничных) ин­фекции, возникших у пациентов в процессе оказания медицинской помощи в поликлинике или на дому семейным врачом или медицин­ской сестрой (гепатиты В и С, постинъекционные абсцессы и др.). Все случаи ятрогенных инфекций расследуются с участием семейного врача, эпидемиолога, зам. главного врача поликлиники. По результа­там расследования принимаются меры, предупреждающие возмож­ность появления новых случаев ятрогенных инфекции.

В случае изменения диагноза инфекционной болезни лечебное уч­реждение, его изменившее, составляет новое экстренное извещение и отсылает его в центр гигиены и в поликлинику. Семейный врач вно­сит изменения в журнал учета инфекционных больных и отменяет противоэпидемические меры или изменяет (если есть необходимость) их содержание.

Специфические меры профилактики отдельных групп или форм инфекционных болезней в большинстве случаев изложены в специ­альных приказах, инструкциях и других регламентирующих докумен­тах. Исходя из этих документов, с учетом постоянных и переменных эпидемических факторов составляются комплексные календарные планы профилактики инфекционных болезней. В составлении такого плана для конкретных территорий обязательно должен принять учас­тие семейный врач. Эффективность профилактики инфекционных бо­лезней прямо зависит от конкретных условий, которые чрезвычайно многообразны. Более того, желательно, чтобы семейный врач имел собственный план профилактики инфекционных болезней среди об­служиваемой им микропопуляции людей. На особом учете у него дол­жны находиться дети с врожденным и приобретенным иммунодефи­цитом, недостаточным белковым питанием, отстающие в развитии, из неблагополучных семей и проживающие в плохих жилищных усло­виях. Семейному врачу, естественно, необходимо самому активно участвовать в выполнении всех предусмотренных планом мероприя­тий; даже те из них, в которых он не принимает прямого участия, не должны проходить мимо его внимания. Он же дает рекомендации по коррекции плана, если реализация его не оказала эффекта или изме­нились условия.

Иммунопрофилактика инфекционных болезней

В большинстве стран мира, в том числе в Беларуси, дети обяза­тельно иммунизируются против туберкулеза, дифтерии, коклюша, кори, полиомиелита и столбняка. К этому декретируемому ВОЗ спис­ку в некоторых странах добавлены еще несколько заболеваний (нап­ример, эпидемический паротит, краснуха). ВОЗ и ЮНИСЕФ ставят задачу иммунизировать этими типами вакцин к 2000 году 90 % всех детей мира. Эта мера, по их данным, предотвратит смерть 21 % уми­рающих ныне детей.

Соблюдение первого важнейшего условия эффективности имму­низации - максимальный охват прививками проживающих на учас­тке детей - в значительной мере зависит от усилий семейного врача. Иногда вакцинация может быть противопоказана. Противопоказа­ния к применению разных вакцин близки. Это врожденные или при­обретенные иммунодефицита; острые инфекционные и неинфекци­онные болезни; фаза обострения хронических болезней; все формы и стадии злокачественных опухолей; аллергические болезни и состоя­ния; энцефалиты, энцефалопатии, судорожные состояния; тяжелые болезни крови, сердечно-сосудистой системы, почек, печени. К имму­низации некоторыми вакцинами имеются дополнительные противо­показания.

Однако на практике указанный перечень противопоказаний надо применять разумно. Освобождая ребенка от прививки, врач и родите­ли должны знать, что риск смерти от прививок, учитывая большую восприимчивость непривитых детей к инфекциям и более высокую летальность от них, ниже риска смерти в случае развития инфекцион­ной болезни. Если у ребенка есть противопоказания к проведению прививок, надо приложить все усилия, чтобы вылечить его или пере­вести болезнь в стадию компенсации, после чего сделать прививки по обычной или облегченной схеме. Если ребенок все же останется не­привитым, врач и родители должны оберегать его от контактов с ин­фекционными больными.

Второе препятствие к полноценному охвату прививками детей - отказы родителей, которые в последние годы участились в связи с ложным пониманием прав человека и, особенно, необоснованными высказываниями прессы о вредности прививок. Семейный врач обя­зан и способен убедить родителей в необходимости прививки их ре­бенку.

Иммунопрофилактика туберкулеза. Вакцина БЦЖ вводится здоровым детям однократно внутрикожно на 3-4-й день после рождения.

Ревакцинация проводится в возрасте б-7 и 14-15 лет. Повтор­ные прививки БЦЖ-вакциной показаны детям, у которых после вак­цинации не развился постпрививочный рубчик, через 2 года, а после ревакцинации - через 1 год.

Недоношенных детей с массой тела менее 2000 г, а также детей, не вакцинированных в родильном доме по медицинским противопока-

заниям и подлежащих иммунизации в поликлинике, вакцинируют БЦЖ-М-вакциной.

Вакцинацию против полиомиелита проводят с 3 мес трое­кратно с интервалами между прививками 1,5 мес, первую ревакцина­цию - двукратно (18 мес и 24 мес), последующие - однократно (7 и 14 лет).

Вакцинацию против коклюша, дифтерии и столбняка проводят вакциной АКДС с 3 мес троекратно с интервалом между прививками 1,5 мес, первую ревакцинацию - однократно в 18 мес. Одновременно осуществляют иммунизацию против полиомиелита.

Если до начала вакцинации ребенок переболел коклюшем, вакци­нацию проводят АДС-анатоксином - две прививки с интервалом 1,5 мес, ревакцинацию - через 9-12 мес после законченного курса вак­цинации однократно.

Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил три или две прививки АКДС-вакцины, курс вакцинации против дифтерии и стол­бняка считают законченным. В первом случае ревакцинацию АДС-анатоксином проводят в 18 мес, а во втором - через 6-12 мес после последнего введения препарата. Если ребенок получил одну прививку АКДС-вакциной, он подлежит второй вакцинации АДС-анатокси­ном с последующей ревакцинацией через б-12 мес.

При поствакцинальном осложнении или сильной общей реакции (температура тела 39,б°С и выше) на первую прививку АКДС (АДС) вторая может быть проведена АДС-М-анатоксином, но не ранее чем через 3 мес. При поствакцинальном осложнении или общей реакции на вторую прививку АКДС-вакциной вакцинация считается закон­ченной. В этих случаях первую ревакцинацию АДС-М-анатоксином проводят через б-12 мес. Если реакция (осложнение) развилась на третью вакцинацию АКДС (вторую АДС), первую ревакцинацию АДС-М-анатоксином проводят через 12-18 мес.

При наличии противопоказаний к введению АКДС-вакцины про­водится вакцинация АДС-анатоксином. Дети, имеющие противопо­казания к введению АДС-анатоксина, или старше б лет вакцинируют­ся АДС-М-анатоксином: две прививки с интервалом 30-45 дней. Первую ревакцинацию проводят через 6-12 мес после законченной вакцинации однократно.

Если по каким-либо другим причинам после второй прививки АКДС-вакциной прошло 12 мес и более, вакцинация считается закон­ченной. Первую ревакцинацию проводят АДС-анатоксином через год.

Вторую ревакцинацию против дифтерии и столбняка осуществля­ют в б лет АДС-анатоксином однократно; третью, четвертую - АДС-М-анатоксином с интервалом в 5 лет, а последующие - каждые 10 лет без ограничения возраста.

Если ребенок получил АС-анатоксин в связи с травмой в период между первой и второй или второй и третьей ревакцинациями, то оче­редная ревакцинация проводится АД-М-анатоксином.

Подростки и взрослые, которые ранее достоверно не были приви­ты против дифтерии (не имеют документов или уровень иммунитета в

РПГА 1:40 и ниже), не болели этой инфекцией и не были носителями токсигенных коринебактерий дифтерии, должны пройти полный курс иммунизации АДС-М (АД-М)-анатоксином: две прививки с интерва­лом 30-45 дней и ревакцинация через 6-12 мес. Последующие ре­вакцинации - каждые 10 лет однократно.

Ревакцинация взрослого населения осуществляется одновременно против столбняка и дифтерии с 26-летнего возраста однократно АДС-М-анатоксином каждые 10 лет без ограничения возраста.

Вакцинация против кори проводится в 12 мес однократно, ре­вакцинация - всем детям перед поступлением в школу. Интервал между второй ревакцинацией против дифтерии и столбняка и ревак­цинацией против кори не менее одного месяца. Ревакцинации подле­жат однократно привитые дети. Прививку против кори можно прово­дить не менее чем через 3 мес после или за 6 нед до введения иммуно-глобулина или плазмы.

Вакцинация против эпидемического паротита осущест­вляется в 24 мес однократно. Можно проводить ее одновременно с очередной ревакцинацией против полиомиелита, но не ранее чем че­рез 6 мес после прививки против кори и не ранее чем через 2 мес после прививок против других инфекций. Прививку против эпидемическо­го паротита можно проводить не ранее чем через 6 нед после либо за 2 нед до введения иммуноглобулина или плазмы.

По эпидемическим показаниям дети могут иммунизироваться вакцинами против других болезней. В одних случаях для этой цели используют те же вакцины, что и для взрослых, но в сниженных до­зах, в других - специальные вакцины для детей.

Общие требования к введению всех типов вакцин:

Оповещение родителей о прививке и разъяснение им и детям цели, смысла и возможных последствий прививок;

Предварительный медицинский осмотр детей для выявления воз­можных противопоказаний;

Иногда предварительная проверка на восприимчивость к болез­ни, против которой проводятся прививки;

Безусловное выполнение правил асептики (асептические условия места прививок, стерильный, желательно одноразовый, шприц, тща­тельная антисептическая обработка кожи в месте введения, только что асептически открытая ампула с вакциной);

Одновременная регистрация прививок (название препарата, се­рия, доза) в медицинской карте ребенка;

Немедленное оказание медицинской помощи в случае обморока, развития анафилактического шока или судорожных реакций;

Наблюдение за характером возможных постпрививочных ре­акций и осложнений и анализ причин их появления.

Формирование здорового образа жизни детей

Медицинские и социологические исследования установили, что здоровье человека определяется тремя группами факторов: наслед­ственностью, образом жизни и условиями жизни. Причем на долю об-

ОБСЛУЖИВАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА Основы физиологии новорожденного ребенка

Новорожденный ребенок - это ребенок с момента рождения до 28 дней жизни. В зависимости от гестационного возраста новорож­денный может быть доношенным (при сроке беременности 37-42 нед), недоношенным (менее 37 нед) и переношенным (более 42 нед). Кроме того, по степени зрелости, т.е. по функциональному состоя­нию органов и систем, способных обеспечить внеутробное существо­вание, новорожденных делят на зрелых и незрелых.

Период новорожденности характеризуется рядом морфологичес­ких, функциональных и биохимических изменений, возникающих при переходе от внутриутробной жизни к внеутробной. С этого мо­мента у новорожденного начинается легочное дыхание, функциони­руют малый и большой круги кровообращения, закрываются ботал-лов (артериальный) и аранциев протоки, наступает обратное разви­тие пупочных сосудов, изменяются морфологические и физико-хими­ческие свойства крови. Начинают функционировать органы пищева­рения, устанавливается собственная терморегуляция, повышается об­мен веществ. Приспособление ребенка к окружающей среде происхо­дит постепенно. Функции основных органов и систем находятся в сос­тоянии неустойчивого равновесия, в связи с чем некоторые физиоло­гические процессы могут легко переходить в патологические. Слабо­выраженная иммунологическая защита ведет к повышенной заболе­ваемости новорожденных тяжелыми септическими и токсико-септи-ческими заболеваниями. Поэтому до приобретения ребенком соб­ственного местного и общего иммунитета естественное вскармлива­ние, асептика и антисептика являются решающими в борьбе за сниже­ние неонатальной заболеваемости и смертности.

Разнообразная патология периода новорожденности связана прежде всего е нарушением биохимических и физиологических меха­низмов адаптации в результате преждевременных родов, пороков развития и неблагоприятного влияния окружающей среды, проявля­ющегося до наступления родов, во время и после них.

Одна из особенностей неонатального периода - наличие у ребен­ка так называемых пограничных (парафизиологических) состояний, связанных с первичной адаптацией его к окружающей среде. Погра­ничными эти состояния называются потому, что, будучи физиологи­ческими для новорожденных, они при определенных условиях (пато­логия внутриутробного периода, преждевременные роды, патология родов, нарушение условий выхаживания и вскармливания новорож­денных и др.) легко могут принимать патологический характер и при­водить к заболеванию организма.

Пограничными состояниями являются следующие.

Первоначальная убыль массы тела. Наблюдается у всех новорож­денных в первые 3-4 дня жизни, составляя 4-6 % у доношенных, 10-12 % у недоношенных, и связана с преобладанием в организме процессов катаболизма, потерей жидкости (преимущественно путем

перспирации через легкие и кожу). Доказана зависимость величины убыли массы тела от объема получаемой ребенком жидкости, време­ни первого прикладывания к груди, температуры и влажности окру­жающего воздуха. Убыль более 10 % массы тела у доношенного и 14 % - у недоношенного ребенка свидетельствует о заболевании или по­грешностях ухода за ним. Восстанавливается масса тела к 6-8-му дню жизни.

Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха). Проявляется желтушным окрашиванием кожных покровов на 2-3-й день жизни в связи с накоплением в крови и тканях свободного (не­прямого) билирубина, образующегося при распаде фетальных эри­троцитов. Гипербилирубинемия обусловлена в первую очередь незре­лостью ферментных систем печени, ответственных за конъюгацию билирубина, повышенным гемолизом фетальных эритроцитов, зна­чительной реабсорбцией билирубина из кишечника через кишечно-печеночный шунт и др. Исчезает она к 8-12-му дню жизни.

Физиологическая эритема - гиперемия кожи, реактивная красно­та. Исчезает у доношенных к концу 1-й нед, у недоношенных и детей, матери которых страдают сахарным диабетом, держится до 2-3 нед и бывает более выраженной. После исчезновения эритемы в течение 4-6 дней может наблюдаться отрубевидное или пластинчатое шелу­шение кожи.

Токсическая эритема. Встречается у 20-30 % новорожденных, возникает на 2-5-й день жизни и проявляется в виде единичных или множественных эритематозных, плотных пятен, папул или везикул, локализующихся на туловище, конечностях, лице. Общее состояние детей не нарушено. Большинство исследователей считают токсичес­кую эритему анафилактоидной реакцией, так как при ней наблюда­ются патохимическая и патофизиологическая стадии аллергической реакции, но нет иммунологической стадии. Через несколько дней ис­чезает самостоятельно.

Гормональный (половой) криз. Обусловлен реакцией организма новорожденного на потерю эстрогенов матери, встречается у 60-75 % доношенных новорожденных (чаще у девочек) и проявляется увеличе­нием (нагрубанием) молочных желез, независимо от пола, с выделе­нием при надавливании бело-молочного секрета, напоминающего молозиво; обильными слизистыми выделениями из половой щели (десквамативный вульвовагинит) у 60-70 % девочек в первые 3 дня жизни; кровянистыми выделениями из влагалища на 5-8-й день жиз­ни у 5-10 % девочек. Однако скрытую кровь во влагалищной слизи можно обнаружить у всех девочек с десквамативным вульвовагини-том.

Угри - беловато-желтоватые узелки, размером 1-2 мм, которые возвышаются над уровнем кожи и локализуются чаще всего на крыльях носа, лбу, подбородке, щеках.

Физиологическая диспепсия - расстройство стула до 4-6 и более раз в сутки (часто водянистый). В генезе имеют значение фазы пер­вичного бактериального заселения кишечника: асептическая, нарас-

тающего инфицирования (до 3-5-го дня), стадия трансформации, вытеснения бифидофлорои других бактерий. Кроме того, физиологи­ческая диспепсия обусловлена также раздражением кишечника жира­ми и белками, ранее не попадавшими в него.

Транзиторное кровообращение. Анатомическое закрытие артери­ального (боталлова) протока отмечается у 35 % доношенных ново­рожденных ко 2-й нед и у 80 % - к 8-й нед. Овальное окно закрывает­ся (захлопывается клапан) вскоре после рождения, но анатомически облитерируется лишь через несколько месяцев и даже лет. В связи с этим создаются предпосылки для возникновения у новорожденных патологических шунтов (право-левого шунта при различных заболе­ваниях и лево-правого при быстром расправлении легочных сосудов, например при ИВЛ).

Некоторые женщины предпочитают ничего не покупать до рождения ребенка, что, естественно, затрудняет организацию ухода за ним в первые недели жизни. По нашему мнению, все необходимое приданое ребенку нужно приготовить заранее. Следует помнить, что основа правильного ухода - строгое соблюдение асептики, а также применение в необходимых случаях антисептических средств. Новорожденному ребенку важнее удобство и чистота, чем красота. Детскую кроватку надо поставить в самом светлом месте комнаты, но не на сквозняке. Матрац должен быть полужестким, обернут клеенкой и покрыт простынкой. Новорожденного кладут в кроватке на бок или на живот без подушки. В комнате дважды в день делают влажную уборку, не менее 4 раз ее проветривают. Температура в комнате поддерживается в пределах 20-22°С. Один из важнейших моментов ухода - купание, которое производится ежедневно, в специально выделенной для этих целей ванночке в течение 7-8 мин, лучше вечером перед предпоследним кормлением. В первые 2 нед жизни (до заживления пупочной ранки) ребенка следует купать в кипяченой воде с температурой 36-37°С. Белье новорожденного хранят отдельно от белья взрослых, стирают в отдельной посуде, гладят с обеих сторон, регулярно кипятят. Для стирки желательно использовать детское мыло, при применении стиральных порошков тщательно прополаскивать. Нельзя допускать контакта с ребенком лиц, больных гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и ОРЗ.

С недельного возраста следует гулять с новорожденным на свежем воздухе при температуре не ниже -10°С. Начинают прогулки с 15-20 мин один-два раза в день, постепенно увеличивая длитель­ность пребывания на свежем воздухе до 10 ч и более в сутки в зависимости от погодных условий (сон на свежем воздухе).

Важный момент ухода за новорожденным ребенком - пелена­ние. Следует подчеркнуть преимущества так называемого сво­бодного и широкого пеленания. При свободном пеленании ручки ребенка остаются свободными, что дает ему возможность легко совершать движения. Это облегчает дыхание, способствует лучшему проникновению воздуха в нижние отделы легких, является про-

филактикой пневмонии. При свободном пеленании ребенку поверх распашонки надевают кофточку с зашитыми рукавами.

При широком пеленании бедра не смыкаются, а остаются разве­денными в стороны. Это способствует правильному формированию тазобедренных суставов и является профилактикой врожденного вы­виха бедра. Так, у детей Востока, которых матери с очень раннего возраста носят привязанными к спине с разведенными в стороны ножками, редко бывает врожденный вывих бедра.

Особого внимания у новорожденных требует пупочная ранка, ко­торая до момента зарубцовывания (эпителизируется к концу второй недели жизни) требует тщательного ухода. Осуществляет его патро­нажная медицинская сестра, однако необходимо обучить уходу за пу­почной ранкой и мать. При наличии серозных или сукровичных вы­делений рану обрабатывают 1 % раствором йода или 5 % раствором марганцовокислого калия.

Один из важнейших факторов, определяющих степень адаптации новорожденных, - правильно организованное, рацио­нальное вскармливание, оказывающее огромное влияние на последующий рост и развитие ребенка, способствующее нормально­му психомоторному развитию его. Количественно недостаточное или качественно неполноценное питание приводит к нарушению роста и развития детей, отрицательно влияет на деятельность головного мозга.

Новорожденный ребенок подготовлен к усвоению материнского молока, которое для него является наиболее адекватным продуктом питания и -по составу ингредиентов, и по степени их усвоения. Важ­ность раннего прикладывания ребенка к груди для активации меха­низмов лактопоэза, установления эмоционального контакта матери и ребенка, а также возможное раннее получение ребенком пассивного иммунитета за счет иммуноглобулинов, содержащихся в материн­ском молозиве, неоценимы. И лишь при наличии противопоказаний к раннему прикладыванию со стороны ребенка или матери от послед­него воздерживаются. При вскармливании грудью важно создать ма­тери удобное для кормления положение (первые сутки лежа, позднее - сидя).

Необходимо чередовать кормление каждой молочной железой, сцеживая остатки молока после кормления. Если объем молока в од­ной молочной железе недостаточен, допустимо докармливание из другой молочной железы, после того как ребенок все высосал из пер­вой, с последующим чередованием порядка прикладывания к груди. Для определения количества высосанного ребенком молока применя­ют контрольное взвешивание до и после кормления, так как вялососу-щих детей и недоношенных иногда приходится докармливать с ло­жечки. Интервалы между кормлениями - 3 или 3,5 ч с б- или 6,5-ча­совым ночным перерывом. Продолжительность одного кормления колеблется в широких пределах, поскольку зависит от активности со­сания, степени лактации, однако в среднем она не должна превышать 20 мин. Несмотря на то что девять десятых рациона ребенок высасы-

вает обычно за 5 мин, следует держать его у груди подольше, чтобы помимо голода он удовлетворил и потребность в сосании. Во время сосания ребенок испытывает радость, он познает свою мать, а через нее и окружающий мир. Однако бывают случаи, когда кормление грудью ребенку противопоказано (тяжелые заболевания новорож­денного). или ситуации, когда мать не может кормить грудью (после­родовые и другие инфекционные болезни, оперативные вмешатель­ства в родах, эклампсия и др.).

Для определения количества молока, необходимого новорожден­ному в первые 2 нед жизни, можно пользоваться формулой Г.И. Зай­цевой, где суточное количество молока равно 2 % массы тела при рождении, умноженным на день жизни ребенка. С 2-недельного воз­раста суточная потребность в молоке равняется 1/5 массы тела.

Для оптимальной деятельности организма новорожденному кро­ме молока нужна также вода. Воду (чай, раствор Рингера) дают меж­ду кормлениями, в первые двое суток - 20-30 мл, а в последующие дни - до 50 мл.

При недостаточной лактации у матери для вскармливания ново­рожденных применяют молочные смеси, которые по своему составу и соотношению пищевых ингредиентов адаптированы к материнскому молоку. Для новорожденных применяют адаптированные смеси «Ма­лютка», «Детолакт», «Виталакт», «Линолак», «Роболакт» и др., кото­рые способны обеспечивать гармоничное, полноценное развитие ре­бенка.

Учитывая преимущества естественного вскармливания, следует в борьбе с гипогалактией соблюдать пищевой рацион кормящей мате­ри. В его состав ежедневно должно входить молоко, кисломолочные продукты (не менее 0,5 л), творог или изделия из него (50-100 г). мясо (около 200 г), овощи, яйца, масло, фрукты, хлеб. Из пищевых продуктов, способствующих повышению лактации, принимают мед, грибные супы. грецкие орехи, дрожжи, рыбные блюда. Следует пом­нить. однако, что мед и рыбные блюда могут вызвать аллергические реакции. Жидкости кормящая мать должна выпивать не менее 2-2,5 л в сутки. Необходимо избегать продуктов, обладающих высокоаллер-гизирующим действием: цитрусовых, клубники, шоколада, натураль­ного кофе, крепких мясных бульонов, консервированных продуктов, соленых блюд и др. Запрещается курение и употребление спиртных напитков.

Проблемы периода поворождепности

Для нормального развития ребенка необходим своевременно ус­тановленный, регулярный контакт между матерью и новорожден­ным. Обычно этот контакт, начавшийся еще до рождения ребенка, во время беременности, после родов усиливается, благодаря возможнос­ти непосредственной близости матери и ребенка. Это вызывает поло­жительные эмоции, привязанность и любовь друг к другу.

Однако в ряде ситуаций (преждевременные роды, заболевания ма­тери или ребенка, родовой травматизм) контакт матери с ребенком

затруднен или вообще невозможен в первые дни после рождения, его установление запаздывает. Это требует в дальнейшем дополнитель­ных усилий со стороны медицинского персонала, самой матери и род­ственников.

Следует научить мать, как правильно обращаться с ребенком, чтобы установить разнообразные, обоюдно необходимые положи­тельные эмоции. Для этого ей нужно периодически нежно прикасать­ся кончиками пальцев к лицу ребенка, обнимать и нежно гладить его при пеленании, мягким, мелодичным, спокойным голосом разговари­вать с ним во время бодрствования, пеленания и купания. Крик, бес­покойство новорожденного должны побудить мать прикоснуться к нему, заговорить с ним, взять его на руки.

В периоде новорожденное™ может возникнуть ряд состояний, вызывающих озабоченность родителей и требующих помощи меди­цинских работников. Это прежде всего описанные выше погранич­ные состояния, которые могут быть истолкованы матерью как пато­логические.

Кроме того, иногда возникают трудности при купании ребенка, если он «боится воды». Для этого необходимо удостовериться, что вода не слишком горячая, и, купая ребенка, подбадривать его ласко­выми словами. Через несколько дней ребенок привыкнет к воде.

Много забот у матери вызывают маленькие, плоские соски, так как ребенку поначалу трудно сосать грудь. Однако в процессе кор­мления ребенка грудью они могут вытянуться и «сформироваться». Часто много беспокойства у матери вызывает лакторея - вытекание молока из одной груди, когда ребенок сосет другую. Следует убедить мать, что это нормальное и сравнительно частое явление, которое не должно ее тревожить.

Нередко матери кажется, что у ее ребенка косят глаза. Поскольку глазные мышцы у новорожденного недостаточно развиты, чтобы ко­ординировать движения глаз, такое возможно и при отсутствии ко­соглазия.

После родов иногда возникает депрессия как у очень молодых ма­терей, так и у многорожавших. После родов у женщины наряду с фи­зическим и моральным потрясением происходят значительные гор­мональные и психологические изменения, которые способствуют по­явлению депрессии. Часто кормление ребенка грудью благотворно влияет на мать. Кроме того, следует ежедневно найти время, чтобы посидеть около бодрствующего ребенка, поговорить с ним, поулы-баться ему. Ребенок очень хорошо ощущает присутствие матери, а кроме того, это положительно влияет на больную психику матери.

Срыгивание и рвота - частое явление у новорожденных детей. В большинстве случаев это простые срыгивания вследствие перекар­мливания или заглатывания воздуха (аэрофагия).

Срыгивание вследствие постоянного расслабления пищеводно-желудочного сфинктера (халазия) также может быть причиной рво­ты. Это состояние можно предупредить, придав ребенку вертикаль­ное положение. Детская ахалазия (кардиоспазм) - достаточно ред­

кая причина рвоты у новорожденных. Если рвота появляется сразу после рождения и не прекращается в течение значительного времени, следует заподозрить повышение внутричерепного давления.

ОБСЛУЖИВАНИЕ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА

Недоношенным считается ребенок, родившийся при сроке бере­менности менее чем 37 нед.

Масса недоношенных, как правило, менее 2500 г, длина тела мень­ше 46 см. В зависимости от показателей массы тела выделяют три группы недоношенных: с низкой массой (менее 2500 г), очень низкой массой (менее 1500 г), крайне (экстремально) низкой массой (менее 1000г).

Особенности физиологии

Основная особенность физиологии недоношенного ребенка - морфофункциональная незрелость жизненно важных органов и сис­тем, наиболее выраженная у детей с очень низкой массой тела (см. табл. 3). Период ранней адаптации у этих детей составляет 8-14 дней, а период новорожденности продолжается до 1,5-3 мес. Макси­мальная потеря массы тела отмечается к 4-7-му дню и составляет 5- 12 %, восстановление ее происходит к 2-3 нед. У 90-95 % недоно­шенных наблюдается желтуха за счет гипербилирубинемии, которая может держаться до 3-4 нед, а также гипопротеинемия, гипоглике­мия, гипокальциемия; метаболический ацидоз. У них значительно реже, чем у доношенных, встречаются проявления гормонального криза и токсическая эритема (см. пограничные состояния у новорож­денных в разделе «Обслуживание новорожденного ребенка»).

Темпы развития недоношенных детей очень высоки. У большин­ства из них весо-ростовые показатели к концу первого года жизни сравниваются с таковыми у доношенных сверстников, у глубоконедо-ношенных (менее 1500 г) - к 2-3 годам. В 5-7 лет и 11-15 лет мо­гут отмечаться нарушения гармоничности развития.

Осмотр

Приступая к осмотру, врач должен четко представлять срок геста-ции, антропометрические данные и анамнез ребенка (см. Осмотр здо­рового новорожденного).

Недоношенного ребенка необходимо осматривать последова­тельно, так же как и доношенного, но в то же время быстро, чтобы он не переохладился. Температура в помещении, где проводится осмотр, должна быть не ниже 22°С, при более низкой температуре осматри­вать

ребенка необходимо под источником лучистого тепла. Последо­вательность осмотра: оценка состояния, выявление врожденных осо­бенностей развития, морфологических признаков незрелости, оценка неврологического и соматического статуса.

Табл. 3. Функциональные особенности организма недоношенного ребенка

Функциональные особенности

Дыхательная

Кровообращения Пищеварительная

Мочевыдели-

Иммунная

Синдром угнетения: вялость, сонливость, слабый крик, снижение мышечного тонуса, физиологических рефлексов; несовершенство терморегуляции

Первичные ателектазы легких, лабильность частоты (в среднем 35-60 в минуту) и глубины дыхания, частые апноэ Лабильность частоты сердечных сокращении (140-180 в минуту), сосудистая дистония Снижение толерантности к пище, повышен­ная проницаемость кишечной стенки Низкая фильтрационная и осмотическая функция почек

Низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты (фаго­цитоз, комплемент и др.)

К морфологическим признакам незрелости относятся:

Тонкая и гладкая кожа, слабая выраженность кожных складок на подошвах, обильный пушок на плечах, спине, лбу, бедрах;

Недоразвитие грудных желез (околососкового кружка и ткани), отсутствие гормонального криза (физиологической мастопатии);

Мягкие и недостаточно сформированные ушные раковины;

Недоразвитие наружных гениталий (больших половых губ у де­вочек, отсутствие яичек в мошонке у мальчиков);

Мягкие кости черепа, открытые швы и малый родничок. Особенности неврологического статуса у недоношенного (по сравнению с доношенным):

Меньшая двигательная активность, слабый крик (писк);

Преобладание тонуса сгибателей конечностей над разгибателя­ми, но без физиологического гипертонуса. Флексорный гипертонус обычно появляется в возрасте 1-2 мес;

Снижение физиологических рефлексов, в том числе сосательного. У здоровых недоношенных с массой от 2500 до 1500 г способность к сосанию появляется в течение 1-2 нед жизни, с массой от 1500 до 1000 г - на 2-3-й нед, менее 1000 г - к 1 мес жизни;

Выявление симптомов нарушенной черепно-мозговой иннерва­ции (чаще всего глазные симптомы - симптом Грефе, косоглазие, нистагм, «плавающие» глазные яблоки) после 10-12-го дня жизни всегда свидетельствует о патологии, а не о незрелости.

Методика исследования соматического статуса не отличается от таковой у доношенных (см. Осмотр здорового новорожденного). Указанные в табл. 3 функциональные особенности органов и систем могут сохраняться до 3-4 мес.

Особенности питания

Наилучшей пищей для недоношен­ных новорожденных является мате­ринское молоко, так как качественный и количественный состав его меняется в зависимости от срока беременности.

Становление лактации у матерей, родивших преждевременно, происхо­дит медленнее, чем у родивших в срок. Недостаточная лактация может быть обусловлена и тем, что мать психоло­гически не подготовлена к кормлению грудью, часто подавлена из-за того, что ребенок слабо сосет. Обычно в от­делениях по выхаживанию недоношен­ных, пока у матери не появилось моло­ко, детей кормят через соску из буты­лочки, что приводит к формированию неправильного сосания и отказу ребен­ка от груди. Для правильной организации грудного вскармливания недоношенного ребенка врачу необходимо:

Объяснить матери, что только ее молоко подходит ребенку для правильного развития и что сосательный рефлекс усилится по мере роста;

Для стимуляции лактации и сосательного рефлекса у младенца рекомендовать метод «заботы кенгуру»: как можно раньше начать и чаще держать обнаженного ребенка на груди, между молочными же­лезами, и прикладывать к груди, даже если он ее не сосет;

До установления нормальной лактации использовать режим сво­бодного вскармливания, позволять ребенку сосать как можно чаще, днем и ночью. После установления лактации кормить его 7-8 раз в сутки, с 3-4 мес допустим переход на б-разовый режим кормления;

При недостаточной лактации для стимуляции выработки молока рекомендовать матери сцеживать грудь не менее 8 раз в сутки и да­вать ребенку сцеженное молоко, даже если это несколько капель, в на-тивном (непастеризованном) виде;

Объяснить матери, что, если возникнет необходимость в докор-Ме, смесь нужно давать только после кормления грудью;

Для формирования правильного сосания советовать матери да­вать докорм (сцеженное молоко, смесь) из пипетки, с ложечки или че­рез трубочку, которую вставляют в бутылочку с молоком и вводят ре­бенку в рот вместе с соском молочной железы (см. рис. 1).

При переводе ребенка на смешанное или искусственное вскармли­вание можно использовать те же адаптированные смеси, что и для до­ношенных (см. Обслуживание новорожденного ребенка). Однако, поскольку у недоношенных повышена потребность в пищевых ингре-

Табл. 4. Суточная потребность недоношенных детей в пищевых ингредиентах (на 1 кг массы тела)

диентах и энергических запасах (см. табл. 4), для них выпускаются специальные смеси («Новолакт-ММ», «Препилтти», «Прегумана-0», «Энфалак» и др.). Желательно включать в рацион и кисломолочные смеси (до 40 % необходимого объема питания), с 1,5 -2-месячного возраста.

Если недоношенный ребенок вскармливается грудным материн­ским молоком, по рекомендации ВОЗ (1993), до 4-6 мес он не нужда­ется в дополнительных пищевых добавках и прикорме. Продолжи­тельность грудного вскармливания недоношенных - до 1,5-2 лет.

Последовательность введения и характер пищевых добавок и блюд прикорма у недоношенных те же, что у доношенных.

Отличительные особенности питания на 1-м году жизни:

Пищевые добавки (соки, желток) и основные блюда прикорма (овощное пюре, каши) недоношенным, родившимся с массой более 2000 г, вводят на 1 -2 нед раньше, а при массе меньше 1500 г - на 1 - 2 мес позже, чем доношенным детям;

До 3 мес дают только осветленные со"ки, соки с мякотью и фрук­товое пюре можно вводить после 3 мес;

Печень и мясной фарш используют в питании с 5-5,5 мес (для профилактики железодефицитной анемии);

Все новые продукты вводят в рацион очень осторожно, с малого количества (соки с 3-5 капель, кашу и пюре - с 1/2 чайной ложки), порцию постепенно увеличивают и доводят до нормы за 8-10 дней.

Примерный режим для недоношенных с различной массой тела при рождении - см. табл. 5.

Суточный объем пищи недоношенного ребенка можно опреде­лить с учетом его потребностей в килокалориях на 1 кг массы, кото­рая составляет в 1-й день 30-35 ккал, к 5-м сут - 50, к 10-му дню - 100, в 2 нед -110-120, к 1 мес - 140-150 ккал. У детей старше 1 мес расчет питания проводят по потребностям в основных ингредиентах и энергетических запасах (белки, жиры, углеводы и килокалории) (см. табл. 4).

Табл. 5. Режим дня недоношенных детей первого года жизни (в зависимости от массы тела при рождении)

От 3-4 6 кормлений через 3,5 ч, до б-7 дневной сон по 2-2,5 ч 4 раза, бодрствование 30-40 мин, после 5 мес дневной сон по 2 ч 15 мин 4 раза, бодрствование до 1 ч, ночной сон 6-7 ч

От 6-7 5 кормлений через 4 ч, до 9-10 дневной сон по 2 ч 3 раза, бодрствование 1,5-2 ч, ночной сон 6-8 ч

От 9-10 5 кормлений через 4 ч, до 12 дневной сон по 2 ч 3 раза, бодрствование 2ч - 2ч 15 мин, ночной сон 6-8ч

До 5 мес б кормлений через 3,5 ч, затем 5 - через 4 ч, дневной сон по 2,5 ч 3 раза, бодр­ствование до 1,5ч, ночной сон 6-7 ч

5 кормлений через 4 ч, дневной сон по 2 ч 3 раза, бодрствование до 2 ч, ночной сон 6-8 ч

5 кормлений через 4 ч, дневной сон по 1.5-2 ч 3 раза, бодрствование 2,5 ч, ночной сон 6-8 ч

Практически здоровые недоношенные дети с массой при рожде­нии более 2300 г могут быть выписаны из родильного дома на 7-8-й день жизни. Менее зрелые и больные недоношенные выхаживаются в специализированных отделениях при детских больницах и выписыва­ются домой в возрасте 1-3 мес. У большинства недоношенных еще сохраняется функциональная незрелость нервной системы, неустой­чивость терморегуляции и низкий уровень иммунитета, что обуслов­ливает необходимость создания для них комфортных условий ухода, заключающихся прежде всего в строгом соблюдении температурного и санитарно-гигиенического режимов.

Комфортный температурный режим предусматривает следующее:

Температура воздуха в квартире должна поддерживаться в пре­делах 22-24°С. Кроватка ребенка размещается в максимальном от­далении от окон и балконных дверей;

Детям 1-го мес жизни требуется дополнительное обогревание (с помощью источника лучистого тепла) при пеленании, подмывании и

других манипуляциях. Белье ребенка перед пеленанием также должно быть согрето;

Гигиенические ванны проводят ежедневно, температура воды для новорожденных - 38-37,5°С, к 2 мес снижается до 37-Зб°С, продолжительность - 5-7 мин. При раздражениях на коже и до эпи-телизации пупочной ранки используют отвары трав (ромашка, шал­фей, зверобой, череда из расчета 2-3 столовые ложки на 1 л воды), которые вливают в ванну с кипяченой водой; в течение первого года недоношенных детей купают ежедневно;

Прогулки в летнее время и сон на воздухе можно проводить сразу после выписки из стационара, начиная с 20-30 мин и постепенно уве­личивая до 2-3 ч, 3 раза в день. Весной и в осенне-зимний период вы­носить ребенка на улицу можно при массе тела 2500-3000 г, продол­жительность первой прогулки - 10-15 мин при температуре воздуха не ниже +10°С. В дальнейшем прогулки проводят ежедневно с увели­чением длительности до 1-2 ч в день при температуре до -10°С.

Некоторые закаливающие процедуры (воздушные ванны, упраж­нения в воде) и массаж в настоящее время начинают проводить у практически здоровых недоношенных в отделениях выхаживания не­доношенных детей уже с 2-3 нед, обучая методике их проведения ма­терей. В домашних условиях эти процедуры следует продолжать. Воз­душные ванны проводят в 1,5-3 мес по 1-3 мин 3-4 раза в день, при сочетании с массажем - до 10-15 мин.

Контрастные обливания после купания, общие и местные влаж­ные обтирания разрешаются со второй половины первого года жиз­ни.

В 3 нед-1 мес ребенка выкладывают на живот, начиная с 2-3 мин 1-2 раза, затем 3-4 раза в день. С 1-1,5 мес проводят поглажи­вающий массаж. Растирания, разминания, пассивные движения начи­нают проводить после 2-3 мес детям, родившимся массой более 2 кг, при массе менее 1,5 кг - после 5-6 мес. С 7-9 мес массаж и гимнас­тика проводятся по тем же комплексам, что и у доношенных детей.

Для стимуляции развития психомоторных навыков рекомендует­ся уделять внимание мелкой моторике пальцев рук, так как это стиму­лирует речевые области коры головного мозга. Детям в возрасте 3-7 мес проводят ежедневный массаж и гимнастику кистей и пальцев рук (пассивное сгибание-разгибание). После 8-9 мес для развития речи важно включать манипуляции с мелкими предметами (перебирание коточек на счетах, нанизывание колец на палочки).

Строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпиде­мического режима предусматривает:

Проведение не менее 2 раз в день влажной уборки помещения (1 раз с применением мыльного раствора) и его проветривание (2-3 раза в день);

Обязательную смену уличной одежды и мытье рук перед контак-" том с ребенком, частую (2-3 раза в неделю) смену одежды, в которой мать ухаживает за младенцем;

Ограничение посещений семьи посторонними людьми и род­ственниками;

Строгую изоляцию ребенка от заболевших членов семьи;

Аккуратное и тщательное проведение утреннего и текущего туа­лета малыша. Методика его проведения такая же, как у доношенных (см. уход за новорожденным в разделе «Обслуживание новорожден­ного ребенка»);

Медицинское наблюдение за недоношенными детьми на дому в первые 3-4 мес и в периоды эпидемических вспышек ОРЗ;

Создание охранительного режима с ограничением чрезмерных внешних раздражителей (громкая речь, крики, громкая музыка, яр­кий свет и др.).

Проблемы недоношенных детей

Медицинские проблемы. Недоношенные дети относятся к группе высокого риска по заболеваемости, смертности, инвалидизации.

Преждевременно рожденные дети болеют в 10-20 раз чаще, чем доношенные, заболевания у них протекают тяжелее, с более высокой (в 20-25 раз) летальностью. Риск смерти недоношенного ребенка в 34-37 раз выше, чем доношенного, и в структуре неонатальной смер­тности составляет более 55 %. Самые высокие показатели смертности регистрируются у новорожденных, имеющих массу тела при рожде­нии менее 1500 г, особенно меньше 1000 г.

У 50-60 % выживших детей этой группы в последующие годы жизни отмечается отставание в физическом или нервно-психическом развитии, а у 20-30 % - неврологические заболевания, приводящие к инвалидности (детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпи­лепсия, глухота). В связи с этим за недоношенными детьми первого года жизни должно быть организовано тщательное диспансерное наблюдение.

Основные задачи диспансерного наблюдения:

Максимально длительное сохранение грудного вскармливания;

Контроль за выполнением режима дня и питания;

Повышение иммунитета путем регулярного закаливания (про­гулки, водные процедуры, общий массаж);

Профилактика рахита (неспецифическая и специфическая) - ви­таминdz по 500-1000 ME в день в течение 2 лет (кроме летних меся­цев) - и железодефицитной анемии (см. Рахит, Анемии);

Проведение профилактических прививок по индивидуальному графику.

Социальные проблемы заключаются прежде всего в том, что для выхаживания недоношенных детей требуются очень большие матери­альные затраты. Создание перинатальных центров, специализиро­ванных отделений I и II уровней выхаживания, совершенствование реанимационной помощи недоношенным детям способствовали по­вышению процента выживания недоношенных с очень низкой и край­не низкой массой тела. Вместе с тем это привело к увеличению коли-

чества детей с тяжелой патологией (врожденные аномалии, невроло­гические нарушения, глухота и т.д.) и инвалидов (до 20 %) и возник­новению новой проблемы - необходимости длительной реабилита­ции этих детей.

Основным критерием оценки отдаленных последствий у недо­ношенных детей является частота нервно-психических нарушений - умственные или личностные дефекты, которые мешают им адап­тироваться в окружающей среде (детский церебральный паралич, дефекты слуха и зрения, требующие обучения в специальных шко­лах). Неблагоприятный исход зависит не только от массы тела, гестационного возраста, осложнений беременности и родов, но и от социально-экономического статуса семьи. С учетом тяжести перина-тальной патологии и условий жизни ребенка должна быть разра­ботана индивидуальная программа комплексной реабилитации - медикаментозной, физической, психосоциальной. К реабилитации ребенка с самых ранних ее этапов должна активно подключаться семья, прежде всего мать. При дефиците внимания к ребенку установлено снижение показателей умственного развития начиная с 1-2-летнего возраста.

В реализации последовательной реабилитационной программы важная роль принадлежит семейному врачу, в задачи которого вхо­дит:

Налаживание тесного психоэмоционального контакта с семьей ребенка, умение дать полную информацию родителям о его развитии и прогнозе и в то же время убедить их, что при выполнении назначе­ний и рекомендаций специалистов неблагоприятный исход не пре­допределен;

Постоянный контроль за физическим и нервно-психическим раз­витием ребенка, знание нормативов развития недоношенных детей с различной массой при рождении (табл. 6 и 7), своевременная коррек­ция возникающих нарушений (совместно с профильными специалис­тами);

Ранняя диагностика и лечение заболеваний (рахит, анемия, ОРЗ и др.).

Табл. 6. Средние месячные прибавки массы тела (г) у недоношенных в зависимости от массы тела при рождения

Табл. 7. Некоторые показатели (время появления, мес) психомоторного развития у недоношенных детей первого гола жизни в зависимости от массы тела при рождении

Зрительно-слуховое

сосредоточение 2-3 2-2,5 1.5-2 1_1,5

Удерживает голову в

вертикальном поло­жении 3-4 3-4 2 1,5_2

Поворачивается со

спины на живот 6,5-7,5 6-7 5-6 5_5,5

Поворачивается с

живота на спину 7,5-8,5 7-8 6-7 6-7

Самостоятельно:

садится 9-12 8-10 7-8 6-7

стоит 11-12 11-12 9-10 9

ходит 14-15 14-15 11-13 11-12

Начинает произносить

слова 12-14 12 11-12 11-12